ІНСТРУКЦІЯ

для медичного застосування|вживанню| лікарського засобу

КЕТОРОЛАК-З= ДОРОВ’= Я

(KETOROL= AC-ZDOROVYE)

Склад:

діюча речовина: 1 мл розчину містить кеторолаку трометам= олу 30 мг;

допоміжні речовин= и: натрію хлорид, натрію метабісульфіт= (Е 223), динатрію едетат, спирт бензиловий, натрію гідроксид, вода для ін’єкці= й.

Лікарська форма. Розчин для ін’єкцій.

Основні фізико-хімічні властивості: прозорий безбарвний або зеленувато-жовтуватий розчин.

Фармакотерапевтична група. Нестероїдні протизапальні та протиревматичні зас= оби.

Код АТХ М01А В15.

Фармакологічні властивості.

Фармакодинаміка. =

Кеторолаку трометамол є нестерої= дним протизапальним засобом (НПЗЗ), що демонструє аналгетичну активність. Механі= зм дії кеторолаку (як і інших НПЗЗ) зрозумілий не до кінця, але може полягати в інгібуванні синтезу простагландинів. Біологічна активність кеторолаку трометам= олу пов’язана= з S-формою. Кеторолаку трометамол не має седативних або анксіолітичних властивостей.

Найбільша різниця між великими та малими дозами кеторолаку полягає у тривалості аналгезії. Аналгетична доза кеторолаку чини= ть також протизапальну дію.

Фармакокінетика. =

Кеторолаку трометамол є рацемічн= ою сумішшю [-]S- та [+]R-енантіометричних форм, причому аналгетична активність зумовлена S-формою. Після внутрішньом’язового введення кеторолак швидко та повністю абсорбується. Середня максимальна плазмова концентрація у 2,2 мкг/= мл досягається у середньому через 50 хвилин після введення одноразової дози 30= мг.

Лінійна фармакокінетика. У дорослих після внутрішньом’язового введення кеторолаку трометам= олу у рекомендованих діапазонах дозування кліренс рацемату не змінюється. Це вказ= ує на те, що фармакокінетика кеторолаку трометамолу у дорослих після одноразового або багаторазових внутрішньом’язови= х введень кеторолаку трометамолу є лінійною. При більш висок= их рекомендованих дозах спостерігається пропорційне підвищення концентрацій вільного та зв’язаного рацемату.

Препарат погано проникає через гематоенцефалічн= ий бар’єр. Кеторолак проникає через плаценту та у невеликих кількостях – у гру= дне молоко. Більше 99 % кеторолаку у плазмі крові зв’язано з білками у межах широкого діапазону концентрацій.

Таблиця приблизних середніх фармакокінетичних параметрів (середнє ± СВ)

Фармакокінетичні параметри (одиниці)	15 мг	30 мг	60 мг
Біодоступність (ступінь)	100 %
Т_max¹ (хв)	33 ± 21*	44 ± 29	33 ± 21*
С_max² (мкг/мл) (однораз= ове введення)	1,14 ± 0,32*	2,42 ± 0,69	4,55 ± 1,27*
С_max (мкг/мл) (у рівноважному стані при застосуванні 4 рази на добу)	1,56 ± 0,44*	3,11 ± 0,87*	Не застосовується^#
C_min³ (мкг/мл) (у рівноважному стані при застосуванні 4 рази на добу)	0,47 ± 0,13*	0,93 ± 0,26*	Не застосовується
C_avg⁴(мкг/мл) (у рівноважному стані при застосуванні 4 рази на добу)	0,94 ± 0,29*	1,88 ± 0,59*	Не застосовується
V_β⁵ (л/кг)<= /p>	0,175 ± 0,039
¹ Час досягнення максимальної плазмової концентрації (Т_max). ² Максимал= ьна концентрація у плазмі крові (C_max). ³ Мінімаль= на концентрація у плазмі крові. ⁴ Середня концентрація у плазмі крові. ⁵ Об’єм розподілу. * Середнє значення було змодельоване з використанням даних плазмової концентрації, а стандартне відхилення було змодельоване з використанням відсоткового коефіцієнта варіації для даних значень С_max та Т_max. ^{#<= /sup> Не застосовується, тому що 60 мг рекомендовано застосовувати тільки = як одноразову дозу.}

Метаболізм. Кеторолаку= трометам= ол значною мі= рою метаболізується у печінці. Продуктами метаболізму є гідроксильовані та кон’юговані форми похідного препарату. Продукти метаболізму та деяка частина незміненого препарату виводяться із сечею.

Екскреція. Основним шляхом виведення кеторолаку та його метаболітів є нирковий. Приблизно 92 % введеної дози визначається у сечі: 40 % – у вигляді метаболітів та 60 % – у вигляді незміненого кеторолаку. Приблизно 6 % дози виводиться з калом. У дослідженні одноразової дози кеторолаку 10 мг (n =3D 9) було продемонстрова= но, що S-енантіомер виводиться вдвічі швидше за R-енантіомер, а кліренс не залежить від способу введення. Це означає, що співвідношення плазмових концентрацій S-енантіомера/R-енантіомера після кожної дози зменшується з часом. Відмінно= сті між S- та R-формами в організмі людини незначні або відсутні.

Т_½ S-енантіомера кеторолаку <= /span>трометам= олу становить приблизно 2,5 години (СВ ± 0,4), а R-енантіомера – 5 год= ин (СВ ± 1,7). В інших дослідженнях повідомлялося, що Т_½ рацемату становить 5-6 годин.

Накопичення. Кеторолаку = трометам= ол, який ввод= или внутрішньовенно болюсно і кожні 6 годин протягом 5 днів здоровим добровольцям (n =3D 13), не продемонстрував суттєвої різниці у 1-й та 5-й д= ень. Мінімальні рівні у середньому становили 0,29 мкг/мл (СВ ± 0,13) у 1-й день = та 0,55 мкг/мл (СВ ± 0,23) у 6-й день. Рівноважний стан був досягнутий після четвертої дози. Кумуляція кеторолаку трометамолу в окремих групах пацієнтів (пацієнти літнього віку, діти, пацієнти з нирковою недостатністю або захворюваннями печінки) не досліджували.<= span lang=3DUK style=3D'mso-ansi-language:UK'>

Фармакокіне= тика в окремих групах пацієнтів.

Пацієнти літнього віку. Спираючись тільки на дані, отримані після одноразового введення, Т_½ рацемату кеторолаку трометамолу збільшувався з 5 до 7 годин= у пацієнтів літнього віку (65‑78 років) порівняно з молодими здоровими добровольцями (24-35 років).

Діти. Фармакокінетичні дані щодо внутрішньом’язового введення кеторолаку <= span lang=3DUK style=3D'font-size:12.0pt;font-family:"Times New Roman",serif;mso= -fareast-font-family: "Times New Roman";mso-ansi-language:UK;mso-fareast-language:#00FF'>трометам= олу дітям відсутні.

Ниркова недостатність.= Спираючись тільки на дані, отримані після одноразового введення препарату, середній Т<= sub>½ кеторолаку трометамолу у пацієнтів із порушеннями функції нирок становить 6‑19 годин і залежить від вираженості порушень. Кореляції між кліренсом креатиніну та загальним кліренсом кеторолаку трометамолу у пацієнт= ів літнього віку та пацієнтів із порушеннями функції нирок майже немає (r =3D = 0,5). У пацієнтів із захворюванням нирок значення AUC₈ кожного з енантіомерів підвищується майже на 100 % порівняно зі здоровими добровольця= ми. Об’єм розподілу подвоюється для S-енантіомера та збільшується на 1/5 для R&= #8209;енантіомера. Збільшення об’єму розподілу кеторолаку трометамолу вказує на збільшення незв’язаної фракції.

Печінкова недостатність. Значення Т= _½, AUC₈ та С_max у 7 пацієнтів із захворюванням печінки суттєво не відрізнялися від показників здорових добровольців.

Клінічні характеристики.

Показання.=

Купірування помірного та сильного післяопераційного болю протягом нетривалого часу.

Протипоказання.

Підвищена чутливість до будь-якого компонента препарату.
Пацієнти з акти= вною пептичною виразкою, = з нещодавньою шлунково-кишков= ою кровотечею або= перфорацією, з виразковою хворобою або шлунково= -кишковою кровотечею в анамнезі= .
Наявна або підозрювана шлунково-кишкова кровотеча<= /span>.
Бронхіальна астма,= риніт, ангіоневротичний набряк або кропив’янк= а, спричинені застосуван= ням ацетилсаліцилової кис= лоти або іншими НПЗ= З (через можливість виникнення= тяжких анафілактичних реакцій).
Бронхіальна астма = в анамнезі.
Тяжка <= span class=3DSpellE>серцева недостатність.
Повний або частковий синдро= м носових поліпів, наб= ряк Квінке або бронхоспазм.
Не застосовувати пацієнтам, у яких було оперативне втручання= з високим ризиком крововиливу або неповної зупинки кровотечі, та пацієнтам, які отримують антикоагулянти, включаючи низькі дози гепарину (2500-5000 ОД кожні 12 годин).<= /span>
Печінкова або помірна чи тяжка ниркова недостатність (рівень креатиніну у сироватці крові більше 160 мкмоль/л).
Підозрювана або підтверджена цереброваскулярна кровотеча= , геморагічний діатез, включаючи порушення = згортання крові та <= span class=3DSpellE>високий ризик кровотечі.
Одночасне лікування іншими НПЗ= З (включаючи селективні= інгібітори циклооксигенази<= /span>), ацетилсаліциловою кислотою, варфарином, пентоксифіліном, проб= енецидом або солями літію.
Гіповолемія, дегідратація з ризиком ниркової недостатності внаслідок зменшення = об’єму рідини.<= /o:p>
Препара= т протипоказаний при переймах= .
Протипоказане епідуральне або інтратекальне введення препарату.
Кеторолак протипоказаний для профілак= тичного застосування перед хі= рургічними операціями, оскільки<= /span> він затримує агрегацію тромбоцитів і протипоказаний також= під час операції чер= ез підвищений ризик кровотечі.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій. =

Кеторолак значною мірою зв’язується з білками плазми крові (у середньому на 99,2 %). Кеторолаку трометамол не змінює фармакокінетику ін= ших засобів через індукцію або інгібування ферментів.

Варфарин, дигоксин, саліцилати і гепарин. Кеторолаку трометам= ол незначно зменшував зв’язування варфарину з білками плазми крові in vitro та не змінював зв’язування дигоксину з білками пл= азми крові. Дослідження in vitro вка= зують, що при терапевтичних концентраціях саліцилатів (300 мкг/мл) зв’язування кеторолаку зменшувалося приблизно з 99,2 % до 97,5 %, що вказувало на потенційне дворазове збільшення рівнів незв’язаного кеторолаку у плазмі кро= ві. Терапевтичні концентрації дигоксину, варфарину, ібупрофену, напроксену, піроксикаму, ацетамінофену, фенітоїну і толбутаміду не змінюють зв’язування кеторолаку трометамолу з білками плазми крові. Одночасне застосування кеторолаку та профілактичне застосування гепарину у невеликих дозах (2500—5000 ОД за 12 годин) широко не вивчено, але може бути пов’язане з підвищеним ризиком кровотечі. Пацієнтам, які застосовують антикоагулянти або застосовують гепа= рин у малих дозах, не можна вводити кеторолак.

Антитромботичні засоби та селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС). = Підвищується ризик кровотечі у шлунково-кишковому тракті (див. розділ «Особливості застосування»).

Ацетилсаліц= илова кислота. При застосуванні з ацетилсаліциловою кислотою зв’язування кеторолаку з білками плазми крові зменшується, хоча кліренс вільного кеторолаку не змінюється. Клінічне значення цього виду взаємодії невідоме, хоча, як і при застосуванні інших НПЗЗ, не рекомендується одночасно призначати кеторолаку = трометам= ол та ацетилсаліцилову кислоту через потенційне підвищення частоти виникнення побічних явищ.

Діуретики.<= /span> У деяких пацієнтів кеторолак здатен зменшувати натрійуретичну дію фуросеміду і тіази= дів. Під час супутньої терапії із застосуванням НПЗЗ за пацієнтом слід уважно спостерігати щодо появи ознак ниркової недостатності, а також щоб упевнитис= я в ефективності діуретичних препаратів (див. розділ «Особливості застосування»= ). У здорових добровольців з нормальним об’ємом крові кеторолак знижує діуретичн= ий ефект фуросеміду приблизно на 20 %, тому при призначенні кеторолаку пацієнт= ам із серцевою декомпенсацією необхідна особлива увага.

Пробенецид.= Супутнє застосування кеторолаку трометамолу і пробене= циду призводило до зниження кліренсу кеторолаку і значного підвищення його плазм= ових рівнів і Т_½. Отже, одночасне застосування кеторолаку трометам= олу і пробене= циду протипоказане.

Окспентифілін. Не рекомендується у зв’язку з підвищеним ризиком розвитку крововиливів.

Літій. Протипоказа= но одночасне застосування НПЗЗ і препаратів літію.

Опіоїдні аналгетики. Посилюється ефе= кт опіоїдних аналгетиків, що дозволяє зменшувати дозу останніх при знеболюванн= і.

Антикоагуля= нти. При одночасному застосуванні з антикоагулянтами можливе посилення кровотеч. Одночасне застосування з антикоагулянтами (такими як варфарин) протипоказано.

Серцеві глікозиди. НПЗЗ можуть погіршувати серцеву недостатність, зменшувати швидкість клубочкової фільтрації та підвищувати плазмові рівні серцевих глікозидів при одночасному застосуванні з останніми.

Метотрексат= . Одночасно призначати слід з обережністю, можливе збільшення токсичності метотрексату через пригнічення функції нирок.

Інгібітори = АПФ. Одночасне застосування інгібіторів АПФ підвищує ризик розвитку порушень функції нирок, зокрема для пацієнтів зі зменшеним об’ємом міжклітинної рідини.

НПЗЗ можуть зменшувати гіпотензивну дію інгібіт= орів АПФ. Про таку взаємодію слід пам’ятати при призначенні НПЗЗ разом з інгібіторами АПФ.

Протисудомні засоби. Повідомлялося про поодинокі випадки виникнення судом під час одночасно= го застосування кеторолаку трометамолу та протисудомних засобів (фенітоїну, карбамазепіну).

Психотропні= засоби. При одночасному застосуванні кеторолаку і психотропних засобів (флуоксетину, тіотексену, алпразоламу) повідомлялося про виникнення галюцинацій.

Пентоксифіл= ін. Одночасне застосування кеторолаку трометамолу і пентоксифіліну підвищує ризик появи кровотечі.

Неполяризую= чі міорелаксанти. Офіційних досліджень супутнього застосування кеторолаку трометамолу і міорелаксантів не проводили. У дослідженнях на тваринах та у людей = не було свідчень того, що кеторолаку трометамін індукує або інгібує ферменти печінки, які здатні метаболізувати його або інші препарати. Отже, не очікується, що кеторолак буде змінювати фармакокінетику інших препаратів шл= яхом механізму індукції або інгібування ферментів. НПЗЗ можуть зменшити виведення баклофену (збільшується ризик токсичності).

Циклоспорин= . Як і при застосуванні всіх НПЗ З, з обережністю слід одночасно призначати= циклоспорин через підвищений ризик виникнення нефротоксичної дії.

Міфепристон= . Після застосування міфепристону протягом 8-12 днів не слід застосовувати НПЗЗ, оскільки вони можуть послаблювати ефекти міфепристону.

Кортикостер= оїди. Як і при застосуванні всіх НПЗЗ, з обережністю слід одночасно призначати кортикостер= оїди через підвищений ризик виникнення шлунково-кишкової кровотечі.

Хіноліни. Пацієнти, = які приймають хіноліни, можуть мати підвищений ризик виникнення судом.

β-блок= атори. Кеторолак = та інші НПЗЗ послаблюють гіпотензивну дію β-блокаторів.

Антагоністи рецепторів ангіотензину- ІІ. Кеторолак та інші НПЗЗ послаблюють гіпотензивну дію антагоністів рецепторів ангіотензину- ІІ.

Похідні сульфонілсечовини. НПЗЗ можуть посилити дію похідних сульфонілсечовини.

Противірусні засоби. Одночасне застосування НПЗЗ із зидовудином призводить до підвищення ризику гематологічної токсичності. Існ= ує підвищений ризик гемартрозу та гематоми у ВІЛ‑інфікованих, які стражд= ають на гемофілію та які лікуються одночасно із зидовудином та ібупрофеном. Рито= навір може підвищити концентрацію НПЗЗ у плазмі.

Такролімус. НПЗЗ можу= ть збільшити ризик нефротоксичності.

Препарати, = що містять часник, цибулю, гінкго дволопатеве, можуть посилювати ефект кеторолаку та підвищувати ризик розвитку геморагічних ускладнень.

При застосуванні кеторолаку для полегшення післяопераційного болю зменшується необхідність одночасного застосування опіоїдних аналгетичних засобів.

Вплив на результати лабораторних аналізів.

Кеторолак пригнічує агрегацію тромбоцитів та може подовжувати час кровотечі.

Особливості застосування.

Імовірність виникнення побічних ефектів можна мінімізувати, застосовуючи найменшу ефективну дозу протягом найкоротшого проміжку часу, необхідного для контролю симптомів. Лікарі мають знати, що у деяких пацієнтів знеболення настає тільки через 30 хвилин після внутрішньом’язового введення. Слід уникати одночасного застосування кеторол= аку та інших НПЗЗ, а також селективних інгібіторів циклооксигенази-2 (див. розд= іл «Протипоказання»).

Комбіноване застосування кеторолаку трометам= олу внутрішньом’язово та перорально дорослим пацієнтам не має перевищувати 5 дн= ів.

Вплив на фертильність. Жінкам, які не можуть завагітніти і у зв’язку з цим проходять обстежен= ня, застосування кеторолаку трометамолу слід відмінити. Жінкам зі зниженою здатністю до запліднення слід уникати застосування препарату.

Вплив на травний тракт. Кеторолаку трометамол здатен спричиняти кровотечу, виразку та перфорації шлунково-кишкового тракту. Ризик згаданих небажаних побічних реакцій більший у пацієнтів із виразкою в анамн= езі, особливо якщо з’явилися ускладнення: кровотеча або перфорація (див. розділ «Протипоказання»), а також у літніх пацієнтів. Ці побічні явища можуть вини= кати у пацієнтів, які застосовують кеторолаку трометамол у будь-який час після симптомів-передвісників або без них і можуть мати летальні наслід= ки. Епідеміологічні дані свідчать, що, порівняно з деякими іншими НПЗЗ, застосування кеторолаку (особливо не за затвердженими показаннями і/або тривалий час) може бути повʼязано з підвищеним ризиком порушень органів травної системи (див. розділи «Показання», «Протипоказання», «Спосіб застосування та дози»). Ризик появи серйозних з клінічної точки зору шлунково-кишкових кровотеч є дозозалежним. Але побічні явища можуть виникати навіть при нетривалій терап= ії. Лікування таких пацієнтів слід починати з максимально низької дози НПЗЗ. У = цих випадках, а також у разі застосування ацетилсаліцилової кислоти в низьких д= озах або інших лікарських засобів, які можуть підвищити ризик небажаних побічних реакцій з боку шлунково-кишкового тракту (ШКТ), слід ретельно зважити необхідність комбінувати НПЗЗ з гастропротекторами, наприклад з мізопростолом або інгібітором протонного насоса (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

Крім наявності в анамнезі виразкової хвороби, провокуючими факторами є одночасне застосування пероральних кортикостероїді= в, антикоагулянтів, довготривала терапія НПЗЗ (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»), паління, вживання алкогольних напоїв, літній вік та поганий стан здоров’я у цілому. Більшість спонтанних звітів про явища з боку ШКТ стосувалися пацієнтів літнього віку або ослабле= них пацієнтів, тому при лікуванні такої категорії хворих слід приділяти їм особ= ливу увагу та при виникненні підозри кеторолак слід відмінити. Пацієнтам із групи ризику слід призначати альтернативний вид терапії, до якої не входять НПЗЗ.= Пацієнти (особливо літнього віку) з діагностованими порушеннями ШКТ в анамнезі, пови= нні повідомляти про кожен абдомінальний симптом (особливо кровотечі ШКТ). На згадані симптоми важливо звернути посилену увагу на початку лікування.

Застосування кеторолак= у у пацієнтів, які застосовують антикоагулянти (наприклад, варфарин), протипоказано.

Якщо у пацієнта, який приймає кеторолак, діагностується кровотеча або виразка ШКТ, застосування препарату слід припинити. Слід з обережністю застосовувати НПЗЗ пацієнтам з хворобою Крона= та виразковим колітом в анамнезі через можливість погіршення перебігу захворювання.

Вплив на гемостаз. При супутньому застосуванні кеторолаку трометам= олу пацієнтам, які отримують антикоагулянтну терапію, може підвищуватися ризик виникнення = кровотечі. Детальних досліджень одночасного застосування кеторолаку та профілактичних низьких доз гепарину (2500-5000 ОД кожні 12 годин) не проводили, тому такий режим теж може підвищувати ризик появи кровотечі. Пацієнти, які вже приймають антикоагулянти або які потребують введення низьких доз гепарину, = не повинні отримувати кеторолаку трометамол. За станом пацієнтів, які приймають інші засоби, що негативно впливають на гемостаз, п= ри введенні кеторолаку трометамолу слід пильно спостерігати. Кеторолак пригнічує агрегацію тромбоцитів і подовжує час кровотечі. У паціє= нтів із нормальною функцією кровотечі її час збільшувався, але не перевищував нормальний діапазон, що становить 2-11 хвилин. На відміну від пролонгованої= дії після прийому ацетилсаліцилової кислоти функція тромбоцитів повертається до норми протягом 24-48 годин після відміни кеторолаку. Отримано повідомлення = про кровотечі післяопераційних ран, пов’язані з невідкладним парентеральним введенням = кеторолаку під час операції. Слід дотримуватися обере= жності у випадку, коли стабільний гемостаз є важливим, наприклад при косметичних а= бо амбулаторно проведених операціях, резекції передміхурової залози або тонзилектомії. При застосуванні кеторолаку спостерігаються гематоми та інші ознаки кровотечі ран, а також кровотеча з носа. Призначаючи кеторолак, слід взяти до уваги його схожість з іншими НПЗЗ, які інгібують циклооксигеназу, і потенційний ризик кровотечі, особливо у літніх пацієнтів. Пацієнтам, яким робили операцію з високим ризиком кровотечі або неповним гемостазом, кеторо= лаку трометамол застосовувати не можна (див. розділ «Протипоказання»). Кеторолаку трометам= ол не є анестетиком і не має седативних або анксіолітичних властивостей, тому його = не призначають для передопераційного лікування, коли для посилення анестезії необхідна така дія.

Застосування пацієнтам із порушеннями функції нирок (див. розділ «Протипоказання»). Як і інші НПЗЗ, кеторолак пригнічує синтез простагландин= ів та може виявляти токсичний вплив на нирки, спричиняти гломерулярний нефрит, інтерстиціальний нефрит, папілярний некроз нирок, нефротичний синдром і гос= тру ниркову недостатність, тому його слід з обережністю застосовувати пацієнтам= із порушеннями функції нирок або з хворобами нирок в анамнезі. Як і інші інгібітори синтезу простагландину, кеторолак може підвищити рівень сечовини, креатиніну та іонів калію в сироватці: відхилення від норми спостерігаються навіть після введення однієї дози. Оскільки кеторолак і його метаболіти виводяться в основному нирками, його не можна вводити пацієнтам із помірним= и і тяжкими порушеннями функції нирок (креатинін в сироватці > 160 мкмоль/л) (див. розділ «Протипоказання»). Слід дотримуватися обережності щодо пацієнт= ів, у яких внаслідок хвороби можливе зменшення об’єму крові і/або кров’яного по= току в нирках, де простагландини відіграють важливу роль у збереженні перфузії. У таких пацієнтів застосування НПЗЗ може спричинити дозозалежне гальмування синтезу простагландинів і ниркову недостатність. До групи ризику відносяться пацієнти із порушеннями функції нирок, гіповолемією, серцевою недостатністю= , із порушеннями функції печінки, пацієнти, які застосовують діуретики, та паціє= нти літнього віку. Після припинення терапії НПЗЗ стан пацієнтів зазвичай нормалізується. Недостатнє переливання рідини/крові під час хірургічних операцій з подальшою гіповолемією може спричинити дисфункцію нирок, яка загострюється при введенні кеторолаку. Слід коректувати зниження об’єму міжклітинної рідини; необхідний ретельний контроль рівня сечовини і креатин= іну в сироватці крові і спостереження за виведенням сечі, поки об’єм крові не б= уде відповідати нормі.

Пацієнти з менш вираженими порушеннями функції нирок повинні отримувати нижчі дози кеторолаку (не біль= ше 60 мг на добу, внутрішньом’язово). За станом нирок таких пацієнтів необхідно пильно спостерігати. Перед початком лікування пацієнти мають бути добре гідратовані. У пацієнтів, яким робили гемодіаліз, кліренс кеторолаку був знижений приблизно наполовину від нормальної швидкості, а термінальний Т½ збільшувався майже втричі.

Вплив на серцево-судинну систему та судини головного мозку. За станом пацієнтів з артеріальною гіпертензією та/або з незначною і помірною серцевою недостатністю в анамнезі необхідно пильно спостерігати.

Щоб мінімізувати потенційний ризик розвитку побічних кардіоваскулярних ускладнень у пацієнтів, які застосовують НПЗЗ, с= лід застосовувати найменшу ефективну дозу протягом найкоротшого можливого промі= жку часу. Кеторолаку трометамол слід призначати пацієнтам із неконтрольованою артеріальною гіпертензіє= ю, застійною серцевою недостатністю, встановленою ішемічною хворобою серця, захворюваннями периферичних артерій та/або судин головного мозку тільки піс= ля ретельного обмірковування всіх переваг та недоліків такого лікування. Так с= амо необхідно зважувати доцільність призначення кеторолаку перед початком трива= лого лікування пацієнтів групи ризику щодо розвитку серцево-судинних захворювань (наприклад, з артеріальною гіпертензією, гіперліпідемією, цукровим діабетом= , а також курців).

Клінічні дослідження та епідеміологічні дані свідчать про те, що застосування деяких НПЗЗ, особливо у високих дозах та протягом тривалого часу, може асоціюватися з незначним підвищенням ризику артеріальних тромбоемболічних ускладнень, таких як інфаркт міокарда або інсульт. Не можна виключити такий ризик і для кеторолаку.

Застосування пацієнтам із порушеннями функції печінки. Кеторолаку= трометам= ол слід з обережністю призначати пацієнтам із порушеннями функції печінки або із захворюваннями печінки в анамнезі. Значні підвищення (більше ніж втричі за норму) АЛТ та АСТ у сироватці крові спостерігалися у менше 1 % пацієнтів. К= рім того, були повідомлення про поодинокі випадки тяжких печінкових реакцій, включаючи жовтяницю та летальний фульмінантний гепатит, некроз печінки та печінкову недостатність, у деяких випадках – летальні. Кеторолак слід відмі= няти у випадку появи клінічних симптомів розвитку захворювання печінки або систе= мних проявів (наприклад, еозинофілія, висипання).

Респіраторна система. Слід контролювати стан пацієнта у зв’язку з імовірністю розвитку бронхоспазму.

Системний червоний вовчак та змішані захворювання сполучної тканини. Застосуван= ня препарату пацієнтам, хворим на системний червоний вовчак або захворювання сполучної тканини, може асоціюватися з підвищеним ризиком розвитку асептичн= ого менінгіту.

Дерматологічні. Були повідомлення про серйозні реакції шкіри, такі як ексфоліативний дерматит, синдром Стівенса-Джонсона та синдром Лайєлла. Найвищий ризик цих реакцій виникає на початку курсу лікування, причому перші прояви з’являються у біль= шості випадків упродовж першого місяця лікування. Пацієнтам слід припинити застосування препарату при першій появі висипань, пошкодженні слизових обол= онок або при інших проявах гіперчутливості.

Застосування пацієнтам літньо= го віку. У пацієнтів літнього віку (від 65 років) застосування НПЗЗ частіше викликає небажані побічні реакції, особливо кровотечу і перфорацію ШКТ, у т= .ч. з летальним наслідком (див. розділ «Спосіб застосування та дози»). Збільшен= ня такого роду ризику, пов’язаного з віком, характерне при застосуванні всіх Н= ПЗЗ. Порівняно з пацієнтами молодшого віку, у цих пацієнтів збільшений напівпері= од елімінації з плазми і знижений кліренс у плазмі. Тому літнім пацієнтам не рекомендується призначати загальну добову дозу, що перевищує 60 мг (див. ро= зділ «Спосіб застосування та дози»).

Анафілактичні (схожі на анафілактичні) реакції. Анафілактичні (схожі на анафілактичні) реакції (такі як анафілаксія, бронхоспазм, почервоніння, висипання, артеріальна гіпотонія, набряк гортані та ангіоневротичний набряк) можуть з’явитися як у пацієнтів з раніше виявленою чутливістю до ацетилсаліцилової кислоти, інших НПЗЗ або до кеторолаку внутрішньовенно, та= к і в тих, у кого раніше реакції підвищеної чутливості не спостерігалися. Такі реакції можливі в осіб з ангіоневротичним набряком, бронхоспастичними реакц= іями в анамнезі (наприклад, із астмою) або поліпами у носі. Ці анафілактичні реа= кції можуть мати летальний наслідок. Тому таким пацієнтам із астмою в анамнезі та пацієнтам з повним або частковим синдромом носових поліпів, ангіоневротичним набряком або бронхоспазмом кеторолак застосовувати не можна (див. розділ «Протипоказання»).

Затримка рідини та набряки. Повідомлял= ося про затримку рідини та набряк під час застосування кеторолаку, тому його сл= ід з обережністю призначати пацієнтам із серцевою декомпенсацією, артеріальною гіпертензією або подібними станами.

Цей лікарський<= /span> засіб містить менш= е 1 ммоль (23 мг)/дозу натрію, тобто практично вільний від натрію.

Цей лікарський засіб містить натрію метабісульф= іт (Е 223), що рідко може спричиняти реакції гіперчутливості та бронхоспазм.

Застосування у період вагітності або годування груддю.

Вагітність.

Безпека застосування препарату під час вагітності не доведена. Доведено= , що кеторолак долає плацентарний барʼєр і потрапляє також в організм плода= . У звʼязку з цим кеторолаку трометамол протипоказаний у період вагітності= та під час пологів.

Інгібування синтезу простагландинів може негативно вплинути на вагітніс= ть і/або розвиток ембріона/плода. Дані епідеміологічних досліджень вказують на підвищений ризик спонтанного аборту, серцевих аномалій та гастрошизису після застосування інгібіторів синтезу простагландинів на ранніх термінах вагітно= сті. Абсолютний ризик серцевих аномалій збільшився з менш ніж 1 % до приблизно 1= ,5 %. Вважається, що цей ризик зростає зі збільшенням дози і тривалості терапі= ї. Дослідження на тваринах показали, що застосування інгібіторів синтезу простагландинів призводить до більш частої втрати заплідненої яйцеклітини до імплантації і переривання вагітності після імплантації, а також збільшує ри= зик смертності ембріона і плода. Крім того, були отримані повідомлення про більш частий розвиток різних аномалій, у тому числі серцево-судинних, у тварин, я= кі отримували інгібітор синтезу простагландинів у період органогенезу.

Під час вагітності всі інгібітори синтезу простагландинів можуть спричи= нити у плода:

- кардіопульмональну токсичність (з передчасним закриттям ductus arteriosus і легеневою гіпертензією);

- порушення функції = нирок, які можуть прогресувати до ниркової недостатності з розвитком oligohydramnion (зменшенням кілько= сті амніотичної рідини).

У свою чергу, в кінці вагітності для матері та новонародженого, цей лікарський засіб може:

- потенційно продовж= ити час кровотечі через антиагрегантну дію, яка може проявитися навіть у разі застосування дуже малих доз;

- інгібувати скороче= ння матки, що може призвести до затримки пологів або затяжних пологів.

Період годування груддю.

Кеторолак у невеликій концентрації констатовано в грудному молоці. В пе= ріод лактації кеторолак застосовувати не можна.

Фертильність.

При застосуванні інших інгібіторів синтезу циклооксигенази/простагланди= нів застосування кеторолаку може негативно впливати на фертильність; не рекомендується застосовувати жінкам, які планують завагітніти. Жінкам, які мають проблеми із заплідненням або обстежуються у звʼязку з безпліддям, слід припинити застосування кеторолаку.

Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом а= бо іншими механізмами.

На період лікування необхідно утримуватися від занять потенційно небезпечними видами діяльності, що потребують підвищеної уваги і швидкості психомоторних реакцій, у зв’язку з можливим розвитком побічних реакцій з боку нервової системи та органів зору (запаморочення, втомлення, сонливість, вертиго, порушення зору, безсоння та депресія).

Спосіб застосування та дози.

Рекомендовано застосовувати в умовах стаціонару.

Після внутрішньом’язового введення аналгезуюча дія спостерігається приблизно через 30 хви= лин, максимальне знеболювання настає через 1-2 години. Загалом середня тривалість аналгезії становить 4-6 годин. Дозу слід коригувати залежно від ступеня тяжкості болю та реакції пацієнта на лікуван= ня. Постійне внутрішньом’язове введення багаторазових добових доз кеторолаку має тривати не біль= ше 2-х днів, оскільки при тривалому застосуванні підвищується ризик розвитку побічних реакцій. Досвід тривалого застосування обмежений, оскільки переваж= ну більшість пацієнтів переводили на пероральний прийом препарату або після періоду внутрішньом’язового введення пацієнти більше не мали потреби у знеболювальній терапії. Вірогідність виникнення побічних ефектів можна мінімізувати, застосовуючи найменшу ефективну дозу протягом найкоротшого проміжку часу, необхідного для контролю симптомів.

Препарат не можна вводити епідурально або інтраспінально.

Дорослі. <= /i>Рекомендована початкова доза кеторолаку трометам= олу становить 10 мг (0,3 мл препарату) із наступним введенням по 10-30 мг (0,3-1 мл препарату) кожні 4-6 годин (при необхідності). У початковому післяопераційному періоді кеторолаку трометамол при необхідності можна вводити кожні 2 години. Слід призначати мінімал= ьну ефективну дозу. Загальна добова доза не має перевищувати 90 мг (3 мл препар= ату) для пацієнтів молодого віку, 60 мг (2 мл препарату) – для пацієнтів літнього віку, пацієнтів із нирковою недостатністю та пацієнтів із масою тіла менше = 50 кг. Максимальна тривалість лікування не має перевищувати 2 дні. Пацієнтам із масою тіла менше 50 кг дозу необхідно зменшити.

Можливе супутнє застосування опіоїдних аналгетиків (морфіну, петидину). Кеторолак не має негативного впливу на зв’язування опіоїдних рецепторів і не посилює пригнічення дихання або седативну дію опіоїдних препаратів.

Для пацієнтів, які парентерально отримують препарат і яких переводять на пероральний прийом кеторолаку трометамолу (таблетки), загальна комбінована добова доза не має перевищувати 90 мг (60 мг для пацієнтів літнього віку, пацієнтів із порушеннями функції нирок = та з масою тіла менше 50 кг). У той де= нь, коли змінюють лікарську форму, доза перорального компонента не має перевищу= вати 40 мг. На прийом пероральної форми пацієнтів слід переводити якнайшвидше.

Пацієнти літнього віку. Пацієнтам віком від 65 років рекомендовано призначати найнижче значення діапазону дозування. Загальна до= бова доза не має перевищувати 60 мг.

Пацієнти із порушеннями функції нирок. Кеторолак протипоказаний при порушеннях функції нирок помірного та тяжкого ступеня. П= ри менш виражених порушеннях необхідно зменшувати дозування (не вище 60 мг/добу внутрішньом’язово).

Діти.

Не застосовувати дітям віком до 16 років. Дітям віком від 16 до 18 років кеторолак застосовують так само, як дорослим.

Передозування.=

Симптоми: загальмований стан, летаргія, сонливість, нудота, блювання, біль в епігастральній ділянці, кишково-шлунко= ва кровотеча, артеріальна гіпертензія, гостра ниркова недостатність, пригнічен= ня дихання та кома, судоми. Повідомлялося про розвиток анафілактоїдних реакцій= .

Одноразові передозування кеторолаком у різний час призводили до болю у животі, нудоти, блювання, гіпервентиляції, пептичних виразок та/або ерозивного гастриту та порушення функції нирок, що минали пі= сля відміни препарату.

При введенні 360 мг кеторолаку внутрішньомʼязово протягом 5 днів спостерігалися болі в животі і пептичні виразки, які виліковувалися після припинення застосування препарату. У разі передозування спостерігаються так= ож нудота, головний біль, запаморочення, порушення орієнтації, дзвін у вухах і гіпервентиляція. Повідомлялося про спроби самогубства. У разі умисного передозування спостерігається метаболічний ацидоз.

Лікування: терапія симптоматична та підтримуюча. Специфічний антидот відсутній. Пацієнтам не пізніше 4 годин після застосування препарату із симптомами передозування або після великого передозування (при прийомі пероральної дози, яка у 5-10 разів більша за звичайну) необхідно викликати блювання, прийняти активоване вугіл= ля (60-100 г для дорослих) та/або прийняти осмотичний проносний засіб. Застосування форсованого діурезу, алкірування сечі, гемодіалізу або перелив= ання крові неефективні через високе зв’язування препарату з білками плазми крові. Слід проводити ретельне спостереження за пацієнтом, контролювати функції печінки і нирок. При трива= лих судомах рекомендується лікування діазепамом внутрішньовенно.

Побічні реакції.

Побічні реакції, що зустрічалися частіше, ніж одиничні випадки, класифіковані за класами систем органів та частотою з використанням умовних позначень: дуже часто (> 1/10), часто (≥ 1/1= 00, < 1/10), нечасто (≥ 1/1000, < 1/100), рідко (≥ 1/10 000, = < 1/1000), дуже рідко (< 1/10000), частота невідома (неможливо встановити = за наявними даними).

З боку травної системи: найчастішими небажаними побічними реакціями, які спостерігаються, є порушення ШКТ. Можливі ерозивно= -виразкові ураження ШКТ, перфорація виразки, кровотеча (гематемезис, мелена), іноді з летальним наслідком (особливо у людей літнього віку) (див. розділ «Особливо= сті застосування»). Отримано повідомлення про такі побічні ефекти: нудота, блювання, диспепсія, відчуття дискомфорту у животі, абдомінальний біль, спа= зм або печіння в епігастральній ділянці, зміни смаку, діарея, сухість у роті, = відчуття спраги, метеоризм, запор, гострий панкреатит, відчуття переповнення шлунка, езофагіт, відрижка, загострення коліту та хвороби Крона, ви= разковий стоматит; нечасто: гастрит.

З боку печінки і жовчовивідних шляхів: нечасто: холестатична жовтяниця, гепатит; = частота невідома: порушення функції печінки, гепатомегалія, підвищення активності печінкових трансаміназ, печінкова недостатність.

З боку нервової системи: нечасто: сонливість, головний біль, порушення концентрації уваги, патологічне мислення, вертиго, асептичн= ий менінгіт (особливо у пацієнтів з аутоімунними захворюваннями, такими як системний червоний вовчак, змішане захворювання сполучної тканини з такими симптомами: гарячка, сильний головний біль, судоми, ригідність м’язів шиї і= /або спини), гіперактивність (зміни настрою, неспокій), нервозність, галюцинації, депресія, психоз, непритомні стани; частота невідома: безсоння, ейфорія, запаморочення, тривожність, астенічний синдром, парестезія, функціональні порушення, нездужання, підвищена втомлюваність, збудження, дратівливість, незвичні сновидіння, сплутаність свідомості, дезорієнтація, гіперкінезія;

З боку серцево-судинної системи: часто: блідість; нечасто: прискорене серцебиття, пальпітація, біль у грудях; частота невідома: брадикардія, припливи. Були повідомлення про розвиток набряків, артеріальної гіпертензії та серцевої недостатності, пов’язаних із застосуванням НПЗЗ (ос= обливо у великих дозах і тривало). Може спричинити зростання ризику артеріальних тромбоемболічних ускладнень, наприклад інфаркту міокарда або інсульту (див. розділ «Особливості застосування»).

З боку органів кровотворення: частота невідома: апластична анемія, гемолітична анемія, пурпура, агранулоцитоз, лейкопенія, еозинофілія= , тромбоцитопенія, нейтропенія.

З боку дихальної системи: нечасто: бронхіальна астма, загострення бронхіальної астми, набряк легень; частота невідома: бронхоспаз= м, диспное, набряк гортані.

З боку сечовидільної системи: нечасто: гемолітико-уремічний синдром (гемолітична анемія, ниркова недостатність, тромбоцитопенія, пурпур= а), гостра ниркова недостатність; частота невідома: нефротоксичність, у тому чи= слі підвищення частоти сечовипускання, олігурія, біль у боку (з/без гематурії), інтерстиціальний нефрит, затримка сечі, нефротичний синдром, дизурія, гіпонатріємія, гіперкаліємія, підвищення рівня креатиніну та сечовини, папілярний некроз, біль у попереку, гематурія, азотемія. Застосування кеторолаку (навіть після введення одноразової дози внутрішньовенно), як і інших препаратів, які інгібують синтез простагландин= ів у нирках, може призвести до ознак ниркової недостатності, що не обмежуються підвищенням креатиніну та калію в крові.

З боку шкіри: часто: свербіж, пурпура; нечасто: ексфоліативний дерматит (гіперемія, ущільнення або лущення шкіри, збільшення і/або болючість піднебінних мигдалин); частота невідома: фотосенсибілізація, шкірні висипання (включаючи макуло-папульозні висипання), бульозні реакції, мультиформна еритема.

З боку системи гемостазу: нечасто: кровотеча з післяопераційної рани, носова кровотеча, ректальні крововиливи, крововиливи під шкіру, зниження швидкості згортання крові; час= тота невідома: підвищення часу кровотечі, гематоми.

З боку репродуктивної системи: частота невідома: жіноче безпліддя.

З боку імунної системи: алергічні реакції, у т. ч. нечасто - анафілаксія (може мати летальний наслідок) або анафілактоїдні реакції (зміна кольору шкіри обличчя, шкірні висипання, кропив’янка, свербіж шкіри, тахіпное або диспное, набряки повік, періорбітальний набряк, задишка, утруднене дихання, тяжкість у грудній кліт= ці, свистяче дихання; дуже рідко: злоякісна ексудативна еритема (синдром Стівенса-Джонсона), токсичний епідермальний некроліз (синдром Лайєлла), ангіоневротичний набряк. Такі реакції можливі в осіб з ангіоневротичним набряком і бронхоспастичними реакціями в анамнезі (наприклад, з астмою або поліпами в носі).

З боку органів чуття: нечасто: зниження слуху, втр= ата слуху, дзвін у вухах, порушення зору, нечіткість зорового сприйняття; часто= та невідома: неврит зорового нерва.

Загальні порушення: частота невідома: міалгія, підвищена пітливість; рідко: болючість, зміни у місці введення.

Інші: часто: наб= ряки обличчя, гомілок, пальців, ступнів, набряк язика, збільшення маси тіла, анорексія, підвищене потовиділення, гарячка з ознобом або без, сепсис.

Зміни лабораторних показників= : частота невідома: відхилення від норми в функціональних тестах печінки.

Т= ермін придатності. 3 роки.

Умови зберігання. Зберігати в оригінальній упаковці при температурі не вище 25 °С.

Зберігати у недоступному для дітей місці.

Н= есумісність. Препарат не слід змішувати з іншими лікарськими засобами в одній ємності.

Упаковка. По 1 мл в ампулах № 10 у коро= бці; № 5×2, № 10 у блістері у коробці.

Категорія відпуску. За рецептом.

Виробник. Товариство з обмеженою відповідальністю «Фармацевтична компанія «Здоров’я».

Місцезнаходження<= /span> виробника та адреса місця провадження його діяльност= і.

Україна, 61013, Харківська об= л., місто Харків, вулиця Шевченка, будинок 22.