ІНСТРУКЦІЯ

для медичного застосування лікарського засобу

ТОРО=

(TORO)

&nb= sp;

Склад:

діюча речовина: кеторолак (ketorolac);

1 мл розчину містить кеторолаку трометаміну 30 мг;

допоміжні речовини: натрію хлорид; кислота лимонна, моногідрат; етанол безводний; вода для ін’єкцій.

Лікарська форма. Розчин для ін’єкцій. =

Основні фізико- хімічні властивості: прозорий розчин, світло-жовтого кольору. <= /span>

Фармакотерапевтична група. Нестерої= дні протизапальні та протиревматичні засоби.

Код ATX М01A В15.

Фармакологічні властивості.

Фармакодинаміка.

Кеторолак є сильним аналгетичним засобом та належить до групи нестероїдних протизапальних засобів (НПЗЗ). Не є опіоїдом, тому не впливає на рецептори опіатів. В основі знеболювальної дії кеторолаку лежить його здатність пригнічувати синтез ферменту циклооксигенази, у зв’язку з чим у тканинах організму не утворюються простагландини, які сприяють виникненню запалення, гарячки та болю. Аналгетична доза кеторолаку чинить також протизапальну дію.

Фармак= окінетика.

Після внутрішньом’язового (в/м) введення кеторолак швидко та повністю абсорбується. Середня максимальна концентрація= у плазмі крові (C_max) – 2,2 мкг/мл, яка досягається у середньо= му через 50 хвилин після введення одноразової дози 30 мг.

Огляд даних щодо впливу віку, функції нирок і печінки на термінальний напівперіод елімінації з плазми кро= ві та середній загальний кліренс викладені у таблиці нижче (отримані після одноразового в/м введення кеторолаку у дозі 30 мг):

Група пацієнтів	Середн= ій загальний кліренс (л/год/кг) (інтервал)	Середн= ій термінальний напівперіод елімінації (інтервал)
Здорові добровольці (n=3D54)	0,023 (0,010–0,046)	5,3 (3,5–9,2)
Пацієнти із захворюванням печі= нки (n=3D7)	0,029 (0,013–0,066)	5,4 (2,2–6,9)
Пацієнти з нирковою недостатністю (n=3D25) (креа= тинін сироватки 160-430 мкмоль/л)	0,016 (0,005–0,043)	10,3 (5,9–19,2)
Пацієнти, яким проводять нирковий діал= із (n=3D9)	0,016 (0,003–0,036)	13,6 (= 8,0–39,1)
Пацієн= ти літнього віку (n=3D1= 3) (серед= ній вік 72 роки)<= /o:p>	0,019 (0,013–0,034)	7,0 (4,7–8,6)

Після внутрішньовенного (в/в) введення 10 мг серед= ня максимальна концентрація кеторолаку у плазмі крові (C_max) ‒ 2,4 мкг/мл, яка досягається в середньому через 5,4 хвилини після введення. Термінальний напівперіод елімінації з плазми (t_½) станови= ть 5,1 години, середній об’єм розподілу ‒ 0,15 л/кг і загальний кліренс у плазмі крові ‒ 0,35 мл/хв/кг.

Фармакокінетика кеторолаку у дорослих після одноразової або багаторазових введень препарату є лінійною. Концентрація рівноваги у плазмі досягається за 1 день при введенні кожні 6 годин. Після застосування повторних доз кліренс не змінився. Основним шляхом виведення кеторолаку та його метаболітів є нирковий: у середньому 91,4 % введен= ої дози виділяється з сечею та 6,1 % ‒ з фекаліями.

Більше 99 % кеторо= лаку у плазмі крові зв’язано з білками у межах широкого діапазону концентрацій.<= o:p>

Клінічні характеристики.

Показання.=

Застосовувати короткочасно при помірних і сильних післяопераційних болях.

Лікування слід розпочинати тільк= и в лікарні. Максимальна тривалість застосування становить 2 дні.

Протипоказання.

Кеторолак протипоказаний:

- пацієнтам, у яких раніше спостерігалися реакції гіперчутливості до кеторолаку, до <= /span>будь-якої з допоміжних речовин або НПЗЗ та пацієнтам з алергічними реакціями на аспірин, або інші інгібітори синтезу простагландинів в анамнез= і (у таких пацієнтів спостерігалися тяжкі анафілактичні реакції). Такі реакції включали астму, риніт, ангіоневротичний набряк або кропив’янку;

- пацієнтам з бронхіальною астмою в анамнезі;

- діт= ям віком до 16 років;

- пацієнтам з активною пептич= ною виразкою, з нещодавньою шлунково-кишковою кровотечею, виразковою хворобою або перфорацією в анамнез= і;

- як і інші НПЗЗ, пацієнтам з тяжкою серцевою недостатністю, печінковою недостатні= стю та нирковою недостатністю;

- пацієнтам з помірною або тяжкою нирковою<= span style=3D'mso-spacerun:yes'> недостатністю (рівень креатиніну у сиро= ватці крові більше 160 мкмол= ь/л) або пацієнтам з ризиком розвитку ниркової недостатності внаслідок зменшення об’єму рідини або дегідратації;

- у період вагітності, під час перейм та пологів; у період годування груддю;

- у якості профілактичного знеболювального засо= бу перед операцією через пригнічення агрегації тромбоцитів та під час операції через підвищений ризик кровотечі;

- через пригнічення функції тромбоцитів пацієнт= ам з підозрою або підтвердженою цереброваскулярною кровотечею, пацієнтам з висок= им ризиком кровотечі або не повною зупинкою кровотечі, а також пацієнтам з вис= оким ризиком кровотеч, таким як геморагічні діатези, включаючи порушення коагуля= ції;

- пацієнтам, які отримують антикоагулянти, включаючи варфарин і низькі дози гепарину (2500–5000 одиниць кожні 12 годин);=

- при одночасному лікуванні ацетилсаліциловою кислотою або іншими НПЗЗ (включаючи селективні інгібітори циклооксигенази-2);

- для нейроаксіального (епідурального або інтратекального) введення через вміст алкоголю;

- у комбінації з окспентифіліном;

- одночасне лікування з пробенецидом або солями літію;

- пацієнтам з повним або частковим синдромом носових поліпів, ангіоневротичним набряком або бронхоспазмом;

Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій.

Кеторолак значною мірою зв’язуєт= ься з білками плазми крові (у середньому на 99,2 %), зв’язування не залежить від концентрації.

Лікарські засоби, які не можна застосовувати одночасно з кеторолаком

Інші НПЗЗ та аспірин. Кеторолак не слід застосовувати з препаратами ацетилсаліцилової кислоти або з іншими НПЗЗ, включаючи селектив= ні інгібітори циклооксигенази-2, оскільки в такому випадку може бути підвищений ризик індукції серйозних небажаних явищ, пов’язаних з дією НПЗЗ.

Тромбоксан. Кеторолак пригнічує агрегацію тромбоцитів, знижує концентрацію тромбоксану і збільшує час кровотечі. На відміну від тривалих ефектів аспірину, функція тромбоцитів повертається до норми протягом 24–48 годин після припинення прийому кеторолаку.

Антикоагулянти. Не рекомендують кеторолак у поєднанні з антикоагулянтами, такими як варфарин, оскільки сумісне застосув= ання НПЗЗ та антикоагулянтів може спричиняє посилення антикоагуляційного ефекту (див. розділи «Протипоказання»).

Хоча дослідження не вказують на значний ступінь взаємодії між кеторолаком та варфарином або гепарином, одночасне застосування кеторолаку і терапевтичних препаратів, які впливають= на гемостаз, у тому числі терапевтичних доз антикоагулянтів (варфарину), профілактичних низьких доз гепарину (2500–5000 одиниць кожні 12 годин) і декстранів, може бути пов’язане з підвищеним ризиком кровотечі. =

Літій. У пацієнтів, які застосовують препарати літію одночасно з НПЗЗ, можливе пригнічення виведення літію нирками, що призводит= ь до підвищення концентрацій останнього у плазмі крові. Є повідомлення про підвищення концентрацій літію у плазмі при одночасному застосуванні з кетор= олаком.

Пробенецид. Одночасне застосовування кеторол= аку і пробенециду протипоказано, оскільки він зменшує виведення кеторолаку з пл= азми та об’єм розподілу, тим самим збільшує концентрацію у плазмі крові та періо= д напіввиведення.

Міфепристон. НПЗЗ не слід застосовувати впрод= овж періоду від 8 до 12 днів після останнього застосування міфепристону, оскіль= ки НПЗЗ зменшують його дію.

Окспентифілін. Кеторолак не можна застосовувати одночасно з пентоксифіліном, оскільки збільшується ризик кровотечі.

Лікарські засоби, які в комбінац= ії з кеторолаком слід застосовувати з обережністю

Діуретики. У здорових добровольців з нормальним об’ємом крові кеторолак знижує діуретичний ефект фуросеміду приблизно на 20 %, тому = при призначенні кеторолаку пацієнтам із серцевою декомпенсацією необхідна особл= ива увага. Одночасне застосування з сечогінними лікарськими засобами може зменш= ити діуретичний ефект і збільшити ризик нефротоксичності НПЗЗ.

Антигіпертензивні та діуретичні засоби. При одночасному застосуванні з кеторолаком дія цих лікарських засобів слабшає. Кеторолак та інші НПЗЗ можу= ть зменшити антигіпертензивну дію бета-блокаторів, інгібіторів АПФ (ангіотензинперетворювального ферменту) і антагоністів рецепторів ангіотензину-ΙΙ, а також збільшити ризик порушення функції нирок;= особливо це стосується пацієнтів зі зниженим обʼємом крові або пацієнтів літньо= го віку. Тому цю комбінацію слід призначати з обережністю, особливо пацієнтам літнього віку. Пацієнти повинні знаходитися під ретельним наглядом і необхі= дно періодично контролювати функції нирок після початку та закінчення супутньої терапії, зокрема – при застосуванні діуретиків та інгібіторів АПФ.

Серцеві глікозиди. НПЗЗ можуть посилювати серцеву недостатність, зменшувати швидкість клубочкової фільтрації та підвищувати плазмові рівні серцевих глікозидів при одночасному застосуванні з останніми= .

Метотрексат. Одночасно призначати слід з обережністю, оскільки деякі НПЗЗ інгібують синтез простогландину, зменшивши таким чином кліренс метотрексату, можливе збільшення його токсичності.=

Циклоспорин. Як і при застосуванні всіх Н= ПЗ З, з обережністю слід одночасно призначати циклоспорин через підвищ= ений ризик виникнення нефротоксичної дії.

Кортикостероїди. <= span lang=3DUK style=3D'font-size:12.0pt;font-family:"Times New Roman",serif;mso= -fareast-font-family: "Times New Roman";mso-fareast-language:AR-SA'>Як і при застосуванні всіх НП= ЗЗ, з обережністю слід одночасно призначати кортикостероїди через підвищений ри= зик утворення виразок або кровотечі шлунково-кишкового тракту (див. розділ «Особливості застосування»).

Хінол= іни. У пацієнтів, які одночасно застосовують лікарські засоби групи хінолонів, підвищений ризик виникнення судом.

Антитромботичні засоби та селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС). = Підвищується ризик кровотечі шлунково-кишкового тракту (див. розділ «Особливості застосування»).

Такро= лімус. НПЗЗ можуть збільшити ризик нефротоксичності.

Зидов= удин. Одноч= асне застосування НПЗЗ із зидовудином призводить до підвищення ризику гематологі= чної токсичності. Існує підвищений ризик розвитку гематоми у ВІЛ‑інфікован= их, які страждають на гемофілію та які лікуються одночасно з зидовудином та ібупрофеном.<= /p>

Варфарин, дигоксин, саліцилат= и і гепарин.

Кеторолак не впливає на зв’язування дигоксину з протеїнами плазми крові. Дослідження in vitro вказують, що при терапевтичних концентраціях саліцилатів (300 мкг/мл) зв’язування кеторолаку зменшувалося приблизно з 99,2 = ;% до 97,5 %, що вказувало на потенційне дворазове збільшення рівнів незв’язаного кеторолаку у плазмі крові. Терапевтичні концентрації дигоксину, варфарину, ібупрофену, напроксену, піроксикаму, ацетамінофену, фенітоїну і толбутаміду не змінюють зв’язування кеторолаку трометаміну з білками плазми крові.

Показано, що при застосуванні кеторолаку для полегшення післяопераційного болю зменшується необхідність одночасного застосування опіоїдних аналгетичних засобів.<= /p>

Антациди. Не впливали на ступінь всмоктування.

Немає доказів того, що кеторолак індукує або інгібує ферменти печінки, які беруть участь у метаболізмі самого кеторолаку або інших ліків. Тому малоймовірно, що кеторолак міг би змінити фармакокінетику інших препаратів через індукцію або інгібування ферментів.

Особливості застосування. <= /o:p>

Епідеміологічні дані свідчать про те, що кеторолак може бути пов’язаний з високим ризиком серйозної шлунково-кишкової токсичності порівняно з деякими іншими НПЗЗ, особливо при використанні не за затвердженими показаннями та/або протягом тривалого часу (див. розділи «Показання», «Спосіб застосування та дози» та «Протипоказання= »).

Лікарю слід знати, що у деяких пацієнтів знеболення настає тільки через 30 хвилин або навіть довше після внутрішньовенного або внутрішньом’язового введення ліків.=

Слід уникати одночасного застосування кеторолаку та інших НПЗЗ, а також селективних інгібіторів циклооксигенази-2.

Небажані побічні реакції (ПР) мо= жна мінімізувати, застосовуючи найменшу ефективну дозу і протягом якомога корот= шого періоду часу для контролю симптомів (див. розділ «Спосіб застосування та дози»).

Кровотеча, виразка і перфорація шлунково-кишкового тракту (ШКТ)

При застосуванні всіх НПЗЗ спостерігалися шлунково-кишкові кровотечі, виразки або перфорація, в деяких випадках із летальним наслідком, п= ри наявності або при відсутності попереджувальних симптомів або серйозних явищ= з боку шлунково-кишкового тракту в анамнезі.

У нерадомізованому постмаркетиго= вому спостережувальному дослідженні в умовах стаціонару підвищені показники клін= ічно серйозних кровотеч із ШКТ спостерігалися у пацієнтів у віці ˂ 65 років, які отримували середню добову дозу ˃ 90 мг кеторолаку внутрішньом’язово порівняно з пацієнтами,= які отримували парентерально опіоїд.

У людей літнього віку спостерігається підвищена частота побічних реакцій на тлі застосування НПЗЗ, особливо шлунково-кишкових кровотеч і перфорацій, у деяких випадках із летальним наслідком. Віковий ризик шлунково-кишкових кровотеч і перфорації є загальним для всіх НПЗЗ. Порівняно з пацієнтами молодшого віку, пацієнти літнього віку мають збільшений напівперіод елімінації з плазми крові і знижений кліренс кеторолаку у плазмі крові. Рекомендується більш тривалий інтервал дозування. =

Ризик появи кровотечі, виразки а= бо перфорації шлунково-кишкового тракту збільшується при прийомі більш високих= доз НПЗЗ, у тому числі кеторолаку, у пацієнтів з виразкою в анамнезі, особливо = якщо з’явилися ускладнення: кровотеча або перфорація (див. розділ «Протипоказанн= я»), а також у людей літнього віку.

Ризик появи серйозних з клінічної точки зору шлунково-кишкових кровотеч є дозозалежним. Цим пацієнтам слід починати лікування у разі можливості з найменшої дози НПЗЗ. У цих випадках,= а також у разі застосування аспірину в низьких дозах або інших ліків, які мож= уть підвищити ризик небажаних побічних реакцій з боку шлунково-кишкового тракту, можна розглядати додаткове застосування гастропротекторів, наприклад, мізопростолу, або інгібіторів протонної помпи (див. розділ «Взаємодія з інш= ими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

Пацієнти з хворобами шлунково-кишкового тракту в анамнезі, особливо в літньому віці, повинні повідомляти про будь-які незвичні абдомінальні симптоми (особливо кровотечі= зі шлунково-кишкового тракту), важливо на початкових стадіях лікування. Якщо у пацієнта, який приймає кеторолак, діагностується кровотеча або виразка шлунково-кишкового тракту, застосування препарату слід припинити.

НПЗЗ слід призначати з обережніс= тю пацієнтам із запальними захворюваннями кишечнику в анамнезі (виразковий кол= іт, хвороба Крона), оскільки ці стани можуть загострюватися.<= /p>

Особливу обережність слід дотримуватися пацієнтам, які одночасно застосовують ліки, що можуть підвищи= ти ризик виразки і кровотечі, наприклад пероральні кортикостероїди, СІЗЗС або антитромботичні засоби (наприклад аспірин) (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

Одночасне застосування з антикоагулянтами (такими як варфарин) протипоказано.=

Як і при застосуванні всіх НПЗЗ, частота і тяжкість пору= шень ШКТ можуть збільшуватися від підвищення дози та тривалості лікування кеторолаком. Ризик появи серйозних з клінічної точки зору шлунково-кишкових кровотеч є дозозалежним. Це особливо стосується пацієнтів літнього віку, які отримують середню добову дозу кеторолаку більше 60 мг/добу. Ймовірність розвитку серйозних шлунково-кишкових ускладнень під час терапії кеторолаком збільшує наявність виразкової хвороби в анамнезі.

Гематологічні прояви

Не можна призначати кеторолак пацієнтам з порушеннями коагуляції. У пацієнтів, які застосовують антикоагулянти, підвищений ризик кровотечі при одночасному застосуванні кеторолаку. Детальних досліджень одночасного застосування кеторолаку та профілактичних низьких доз гепарину (2500–5000 одиниць кожні 12 годин), варфарину та декстранів широко не вивчено, але може бути пов’язано з підвищ= еним ризиком кровотечі. Пацієнтам, які застосовують антикоагулянти або приймають гепарин у малих дозах, не можна вводити кеторолак. Під час лікування кеторолаком необхідно ретельно спостерігати за пацієнтами, які приймають будь-які інші ліки, що впливають на гемостаз. У контрольованих клінічних дослідженнях частота клінічно значущих післяопераційних кровотеч становила менше 1 %.

Кеторолак затримує агрегацію тромбоцитів і подовжує час кровотечі. У пацієнтів з нормальною функцією кровотечі, її тривалість збільшується, але не перевищує меж норми ‒ в= ід 2 до 11 хвилин. На відміну від тривалої дії аспірину, функції тромбоцитів повертаються до норми протягом 24‒48 годин після припинення застосува= ння кеторолаку.

Отримано повідомлення про кровот= ечі післяопераційних ран, пов’язані з невідкладним парентеральним введенням кеторолаку під час операції. Тому кеторолак не можна призначати пацієнтам, = яким проведено операції з великим ризиком кровотечі або у яких неповний гемостаз. Слід дотримуватися обережності у випадку, коли стабільний гемостаз є важлив= им, наприклад, при косметичних або амбулаторно проведених операціях, резекції передміхурової залози або тонзилектомії. При застосуванні кеторолаку спостерігаються гематоми та інші ознаки кровотечі ран, а також кровотеча з носа. Призначаючи кеторолак, слід взяти до уваги його схожість з іншими НПЗ= З, які інгібують циклооксигеназу, і потенційний ризик кровотечі, особливо у пацієнтів літнього віку .

Реакції шкіри

При застосуванні НПЗЗ дуже рідко повідомляли про виникне= ння серйозних шкірних реакцій, у деяких випадках ‒ з летальним наслідком, у тому числі ексфоліативного дерматиту, синдрому Стівенса‒Джонсона та токсичного епідермального некролізу (див. розділ «Побічні реакції»). Найвищий ризик цих реакцій виникає на початку курсу лікування, причому перші прояви з’являються у більшості випадків упродовж першого місяця лікування. Застосування кеторолаку слід припинити, якщо на шкірі з’являється висип, ушкодження слизових оболонок і будь-які інші ознаки підвищеної чутливості.<= o:p>

Системний червоний вовчак (СЧВ) і змішане захворювання сполучної тканини

У пацієнтів із СЧВ та змішаним захворюванням сполучної тканини можливий підвищений ризик розвитку асептичного менінгіту (див. розділ «Побічні реакції»).

Затримка натрію/рідини при серцево-судинних захворюваннях і периферичних набряках

Слід проявити обережність у пацієнтів з гіпертонією та/або серцевою недостатністю в анамнезі, оскільки повідомляли про затримку рідини та набря= ки у зв’язку з застосуванням НПЗЗ.

Затримка рідини, гіпертонія і набряки відзначалися у деяких пацієнті= в, які приймали НПЗЗ, в тому числі кеторолак, таким чином, кеторолак слід застосовувати з обережністю пацієнтам із серцевою декомпенсацією, гіпертоні= єю або аналогічними захворюваннями.

Вплив на серцево-судинну сист= ему та судини головного мозку

Необхідно пильно спостерігати за станом пацієнтів з артеріальною гіпертензією та/або з легкою і помірною застійною серцевою недостатністю в анамнезі, оскільки повідомлялося про затримку рідини та набряки на тлі терапії НПЗЗ.

За результатами клінічних та епідеміологічних досліджень застосування коксибів та деяких НПЗЗ (особливо у великих дозах і тривало) може бути пов’язано з невеликим збільшенням ризику виникнення артеріальних тромботичних ускладнень (наприклад інфаркт міокарда= або інсульт). Хоча при лікуванні з використанням кеторолаку не було виявлено збільшення частоти тромботичних явищ, таких як інфаркт міокарда, даних недостатньо, щоб включити такий ризик при застосуванні кеторолаку.

У разі неконтрольованої артеріал= ьної гіпертензії, застійної серцевої недостатності, діагностованої ішемічної хво= роби серця, хвороби периферичних артерій та/або цереброваскулярної хвороби кетор= олак можна призначати тільки після ретельної оцінки всіх переваг та ризиків необхідності його застосування. Подібна оцінка необхідна також у тих випадк= ах, коли пацієнту з факторами ризику серцево-судинних хвороб (таких як артеріал= ьна гіпертензія, гіперліпідемія, цукровий діабет, куріння) передбачається розпо= чати тривале лікування.

Вплив на функцію нирок

Як і інші НПЗЗ, кеторолак слід з обережністю за= стосовувати пацієнтам з порушенням функції нирок або з хворобами нирок в анамнезі, оскільки він пригнічує синтез простагландинів. Слід дотримуватися обережності, оскільки при застосуванні кеторолаку та інших НП= ЗЗ спостерігалася нефротоксичність у пацієнтів з патологіями, що могли призвес= ти до зниження об’єму крові та/або ниркового кровотоку, коли ниркові простагландини відіграють компенсаторну роль при підтримці ниркової перфузі= ї.

У таких випадках застосування кеторолаку або інших НПЗЗ = може дозозалежно стати причиною зниження продукування простагландинів та спровокувати явну ниркову недостатність. До групи ризику відносяться пацієн= ти з порушеною функцією нирок, гіповолемією, серцевою недостатністю, з порушенням функції печінки, пацієнти, які застосовують діуретики, та пацієнти літнього віку. Зазвичай після припинення лікування кеторолаком або іншими НПЗЗ стан пацієнта повертається до початкового, який був до початку лікування.

Як і інші інгібітори синтезу простагландину, кетор= олак може підвищити рівень сечовини, креатиніну і іонів калію в сироватці крові; відхилення від норми спостерігаються навіть після введення однієї дози.

Застосув= ання пацієнтам із порушенням функції нирок

Оскільки кеторолак і його метабо= літи виводяться в основному нирками, його не можна вводити пацієнтам з помірними= і тяжкими порушеннями функції нирок (креатинін у сироватці крові > 160 мкмоль/л). Пацієнтам з легкими порушеннями функції ниро= к слід підібрати менші дози (не більше 60 мг на добу внутрішньом’язово або внутрішньовенно) і періодично контролювати функції нирок.=

Застосування пацієнтам із порушенням функції печінки

У пацієнтів з порушеною функцією печінки внаслідок цирозу кліренс кеторолаку та напівперіод термінальної елімінації клінічно значуще не змінюється.

Можливе збільшення одного або декількох показників тесту печінки. Ці відхилення можуть бути минущими, залишатися незмінними або прогресувати, якщо лікування триває. У контрольов= аних клінічних дослідженнях менш ніж у 1 % пацієнтів спостерігалося підвище= ння АЛТ і АСТ (більш ніж у 3 рази вище норми). Якщо з’являються клінічні симпто= ми, які свідчать про порушення функції печінки, або видимі системні прояви, застосування кеторолаку слід припинити.

Анафілактичні (анафілактоїдні) реакції<= /span>

Анафілактичні (анафілактоїдні) реакції (такі як анафілаксія, бронхоспазм, почервоніння, висипання, артеріа= льна гіпотензія, набряк гортані та ангіоневротичний набряк) можуть з’явитися як у пацієнтів з раніше виявленою чутливістю до аспірину, інших НПЗЗ або до кеторолаку внутрішньовенно, так і у тих, у кого раніше реакції підвищеної чутливості не спостерігалися. Такі реакції можливі в осіб з ангіоневротичним набряком, бронхоспастичними реакціями в анамнезі (наприклад, з астмою) або поліпами у носі. Такі анафілактоїдні реакції, як анафілаксія, можуть бути із летальним наслідком. Тому таким пацієнтам з астмою в анамнезі та пацієнтам з повним або частковим синдромом носових поліпів, ангіоневротичним набряком а= бо бронхоспазмом кеторолак застосовувати не можна (див. розділ «Протипоказання= »).

Заходи безпеки, пов’язані з фертильністю

При застосуванні інших інгібіторів синтезу циклооксигенази/простагланди= нів застосування кеторолаку може негативно впливати на фертильність; не рекомен= дується застосовувати жінкам, які планують завагітніти. Жінкам, які мають проблеми з заплідненням або обстежуються у зв’язку з безпліддям, слід припинити застосування кеторолаку.

Затримка рідини та набряки

Повідомляли про затримку рідини, гіпертонію та набряк під час застосування кеторолаку, тому його слід призна= чати з обережністю пацієнтам із серцевою декомпенсацією, артеріальною гіпертензі= єю або подібними станами.

Рекомендується дотримуватися обережності при одночасному застосуванні метотрексату з препаратами, які пригнічують синтез простагландинів, оскільки вони зменшують нирковий кліренс метотрексату і таким чином збільшують його токсичність.

Зловживання та залежність від лікарського засобу

Кеторолак <= /span>не спричиняє залежність. Ніяких симптомів, пов’язаних з відміною препарату, після раптового припинення застосування кеторолаку не спостерігалося.

Цей лікарський засіб містить невелику кількість етанолу (алкоголю) менше 100 мг/дозу.

Цей лікарський засіб містить менше 1 ммоль (23 мг)/дозу натрію, тобто практично вільний від натрію.

Застосування у період вагітності або годування гру= ддю.

Вагітність

У зв’язку з доведеним впливом НПЗЗ на серцево-судинну систему плода (раннє закриття артеріальної протоки), кеторо= лак протипоказаний у період вагітності, переймів та пологів. <= /p>

Безпека застосування у вагітних жінок не була підтверджена. У дослідженнях на щурах і кроликах у токсичних = для матері дозах препарату тератогенну дію не виявлено. У щурів відзначено подовження терміну гестації та/або затримка пологів. Були зареєстровані вроджені аномалії на тлі застосування НПЗЗ у людей, проте їх частота низька= і не спостерігається будь-якої помітної тенденції.

Пригнічення синтезу простагланди= нів може негативно вплинути на вагітність та/або розвиток ембріона/плода. Дані епідеміологічних досліджень вказують на підвищений ризик викидня, серцевих аномалій та гастрошизису після застосування інгібіторів синтезу простагланд= инів на ранніх термінах вагітності. Абсолютний ризик появи серцево-судинних аном= алій збільшився з менш ніж 1 % до приблизно 1,5 %. Вважається, що цей ризик зростає зі збільшенням дози і тривалості терапії. В експериментах на тваринах застосування інгібіторів синтезу простагландинів призводить до пер= ед- і після- імплантаційних втрат і загибелі ембріона і плода. Крім того, повідомляли про підвищену захворюваність вродженими вадами розвитку, в тому числі серцево-судинними захворюваннями у тварин, у яких застосовували інгібітори синтезу простагландинів під час органогенезу.<= /p>

У період вагітності всі інгібіто= ри синтезу простагландинів можуть сприяти розвитку у плода наступних порушень:=

- серцево-легеневої токсичності (передчасне закриття відкритої артеріальної протоки і легенева гіпертензія);

- ниркової дисфункції, яка може розвинутися у ниркову недостатні= сть з олігогідроамніоном;

під кінець вагітності у матері і новонародженого:

- можливість збільшення часу кровотечі, оскільки антиагрегатний ефект може спостерігатися при малих доза= х;

- інгібування скорочувальної діяльності матки, що може призводити до запізнілих або затяжних пологів.

Приблизно 10 % кеторолаку проникає через плаценту.

Перейми та пологи

Застосування кеторолаку протипоказане під час перейм та пологів, тому що в результаті інгібуючої дії синтезу простагландинів він може негативно впливати на кровотворення плода = та пригнічувати імовірність кровотеч як у матері, так і у дитини.

Годування груддю

Було продемонстровано, що кеторолак і його метаболіти попадають до плод= а і у молоко тварин. У низький концентрації кеторолак був виявлений у грудному молоці людини, тому він протипоказаний для матерів, які годують груддю.

&nb= sp;

Здатність впливати на швидкість реакції при керува= нні автотранспортом або іншими механізмами.

У деяких пацієнтів може спостерігатися запаморочення, сонливість, втома, порушення зору, головний б= іль, вертиго, безсоння, або депресія після застосування кеторолаку. Якщо такі розлади спостерігаються, пацієнти не повинні керувати транспортними засобами або працювати з механізмами.

Спосіб застосування та дози.

Кеторолак призначений для внутрішньом’язової або болюсної внутрішньовенної ін’єкції.

Болюсні внутрішньовенні введення повинні тривати не менше 15 секунд. Препарат не слід застосовувати для епідурального або спінального введення. =

Швидкість досягнення знеболювального ефекту в разі внутрішньом’язового (в/м) та вн= утрішньовенного (в/в) введення однакова і становить приблизно 30 хвилин, максимальна інтенсивність аналгезії настає протягом 1‒2 годин. Середня тривалість знеболення становить 4= ‒6 годин.

Підбір та корекцію дози слід проводити відповідно до інтенсивності болю та реакції пацієнта у відповідь = на введення препарату. Небажані побічні реакції можна зменшити, застосовуючи найменшу ефективну дозу протягом найкоротшого періоду часу, необхідного для контролю симптомів.

Максимальна тривалість безперервного лікування при введенні багаторазов= их добових доз кеторолаку в/м або в/в не повинна перевищувати 2 дні, оскільки = при тривалому застосуванні збільшується ризик розвитку небажаних побічних реакц= ій. Немає достатнього досвіду тривал= ого застосування, оскільки переважну більшість пацієнтів переводили на перораль= ний прийом препарату або пацієнти більше не мали потреби у знеболювальній терап= ії.

Дорослі

Рекомендована початкова доза кеторолаку трометаміну, розчину для ін’єкцій, становить 10 мг із насту= пним введенням по 10‒30 мг кожні 4‒6 годин при необхідності. На початку післяопераційного періоду, якщо необхідно, препарат можна вводити к= ожні 2 години. Слід призначати мінімальну ефективну дозу. Загальна добова доза не повинна перевищувати 90 мг для пацієнтів молодого віку, 60 мг – д= ля пацієнтів літнього віку, пацієнтів із нирковою недостатністю та масою тіла менше 50 кг. Максимальна тривалість лікування не має перевищувати 2 дн= і.

Пацієнтам із масою тіла менше 50= кг дозу необхідно зменшити.

Можливе супутнє застосування опіоїдних анальгетиків (наприклад морфін, петидин), щоб досягти оптимального аналгетичного ефекту на початку післяопераційного періоду, коли біль найсильніший. Кеторолак не має негативного впл= иву на зв’язування опіоїдних рецепторів і не посилює пригнічення дихання або седативну дію опіоїдних препаратів. При використанні у комбінації з парентеральною фор= мою кеторолаку зазвичай застосовують нижчу добову дозу опіоїду, ніж при застосуванні їх окремо. Тим не менше, побічні реакції на опіоїди все ще слід розглядати, особливо при проведені невеликих амбулаторних хірургічних маніпуляцій.

Для пацієнтів, які парентерально отримують препарат і яких переводять на пероральну лікарську форму, загальна денна доза комбінованого лікарського засобу не повинна перевищувати 90 мг (= 60 мг для пацієнтів літнього віку, для пацієнтів з порушеннями функції нирок і= для пацієнтів з масою тіла менше 50 кг), а в той день, коли змінюють лікар= ську форму, доза перорального компонента не повинна перевищувати 40 мг. На прийом пероральної форми пацієнтів слід переводити якнайшвидше.<= /span>

Пацієнти літнього віку

Пацієнтам віком понад 65 років рекомендовано призначати найнижче можливе дозування. Загальна добова доза не повинна перевищувати 60 мг. У пацієнтів літнього віку збільшений ризик проя= ву побічних реакцій, тому слід застосовувати у разі можливості найменшу ефекти= вну дозу протягом найменшого періоду часу. Під час лікування НПЗЗ слід регулярно контролювати функцію шлунково-кишкового тракту через можливі кровотечі.

Порушення функції нирок

Препарат протипоказаний при порушенні функції нирок помірного та тяжкого ступеня. При менш виражених порушеннях необхідно зменшувати дозування (не вище 60 мг/добу в/в або в/м).=

Діти.

Безпека та ефективність застосув= ання лікарського засобу дітям не встановлені, тому кеторолак не рекомендується застосовувати дітям віком до 16 років.<= o:p>

Передозування.=

Симптоми та ознаки

Одноразове передозування кеторол= аком у різний час призводило до болю в животі, нудоти, блювання, гіпервентиляції, пептичних виразок та/або ерозивного гастриту та дисфункції нирок, які минали після припинення прийому препарату.

Може виникнути шлунково-кишкова кровотеча. Можуть спостерігатися артеріальна гіпертензія, гостра ниркова недостатні= сть, пригнічення дихання та кома після прийому НПЗЗ, хоча такі симптоми виникают= ь рідко.

Також спостерігалися: головний б= іль, біль в епігастрії, дезорієнтація, збудження, сонливість, запаморочення, шум= у вухах і непритомність.

Повідомляли про рідкісні випадки діареї та поодинокі конвульсії.

Повідомляли про розвиток анафілактоїдних реакцій, що можуть виникати і при передозуванні.

Лікування

Пацієнти повинні отримувати симптоматичне лікування та лікування, що підтримує життєво важливі функції після передозування НПЗЗ. Специфічний антидот відсутній. Діаліз не призводит= ь до істотного видалення кеторолаку з крові через високе зв’язування з білками. Протягом 1 години після застосування препарату у потенційно токсичних дозах може бути застосоване активоване вугілля або промивання шлунка в якості тер= апії дорослих пацієнтів при загрозі жит= тю.

Крім того, слід забезпечити відповідний діурез. Щонайменше протягом 4 годин після прийому слід ретельно наглядати за пацієнтом, контролювати функції печінки і нирок. При виникненні повторних або тривалих судом рекомендується лікування діазепамом внутрішньовенно. Також можливе застосування інших терапевтичних заходів залежно від клінічного стану пацієнта.

Побічні реакції.

Наступні небажані реакції можуть виникати у пацієн= тів, які отримують кеторолак, розчин для ін’єкцій, частота невідома, оскільки це були добровільні повідомлення від популяції невизначеного розміру.

З боку шлунково-кишкового тракту.

Найчастіше небажаними побічними реакціями, які спостерігаються, є порушення шлунково-кишкового тракту. Може виникати пептична виразка, виразки, перфорація або кровотеча шлунково-кишкового тракту, іноді з летальним наслідком, особливо у пацієнтів літнього віку. Повідомляли про: нудоту, диспепсію, біль/дискомфорт у животі, мелену, блювання кров’ю, стоматит, виразковий стоматит, відрижку, метеоризм, езофагіт, виразку шлунково-кишков= ого тракту, ректальні кровотечі, панкреатит, відчуття сухості у роті, відчуття переповнення шлунка, загострення коліту або хвороби Крона. Рідше спостеріга= вся гастрит.

Інфекції.

Асептичний менінгіт (особливо у пацієнтів з існуючими аутоімунними порушеннями, такими як СЧВ, змішані захворювання сполучної тканини), з такими симптомами як скутість мʼязів шиї, головний біль, нудота, блювання, гарячка або дезорієнтація.=

З боку крові та лімфатичної системи.

Тромбоцитопенія. Крім того, спос= терігаються пурпура, нейтропенія, агранулоцитоз, апластична анемія і гемолітична анемія= .

З боку імунної системи.

Анафілаксія, анафілактоїдні реак= ції, подібні до анафілаксії анафілактоїдні реакції, які можуть мати летальний наслідок, реакції гіперчутливості, такі як бронхоспазм, припливи, висипання, гіпотонія, набряк гортані.

Такі реакції можливі в осіб з ангіоневротичним набряком, бронхоспастичними реакціями в анамнезі (наприкла= д, з астмою або поліпами в носі).

З боку обміну речовин і харчування.

Анорексія, гіперкаліємія, гіпонатріємія.

З боку психіки.

Порушення мислення, депресія, безсоння, тривожність, нервозність, психотичні реакції, незвичні сновидіння, галюцинації, ейфорія, порушення здатності до концентрації, сонливість.

Спостерігалися сплутаність свідо= мості і збудження.

З боку нервової системи.

Головний біль, запаморочення, судоми, парестезії, гіперкінезія, порушення смаку.

З боку органів зору.

Розлади зору, нечіткість зору, неврит, порушення зорового нерва.

З боку органів слуху та рівноваги.

Шум у вухах, втрата слуху, запаморочення.

З боку нирок та сечовидільної системи.<= /span>

Гостра ниркова недостатність, підвищення частоти сечовипусканн= я, інтерстиціальний нефрит, нефроти= чний синдром, затримка сечі, олігурія, гемолітико-уремічний синдром, біль у боці (з або без крові в с= ечі, з або без азотемія). Також, як і для інших інгібіт= орів синтезу простагландину, повідомляли про ознаки ниркової недостатності, включаючи (але не обмежуючись) підвищення рівня креатиніну та калію на тлі застосування кеторолаку, які можуть виник= нути після внутрішньовенного введення однієї дози препарату.

Серцеві порушення.

Серцебиття, брадикардія, серцева недостатність.

З боку судинної системи.

Гіпертензія, гіпотензія, гематоми, припливи, бліді= сть, післяопераційна кровоточивість ран.=

За результатами клінічних та епідеміологічних досліджень, застосування коксибів та деяких НПЗЗ (особливо у високих дозах) може бути пов’язано з невеликим збільшенням ризику виникнення артеріальних тромботичних ускладнень (наприклад, інфаркт міокарда або інсульт).

Хоча при лікуванні з використанням кеторолаку не б= уло виявлено збільшення частоти тромботичних явищ, таких як інфаркт міокарда, п= роте даних недостатньо, щоб виключити такий ризик при використанні препарату.

З боку репродуктивної системи та молочних залоз.

Жіноче безпліддя.

Респіраторні, торакальні та медіастинальні порушен= ня.

Астма, задишка, набряк легень. Крім того, спостерігалася носова кровотеча.

Гепатобіліарні порушення.

Гепатит, холестатична жовтяниця, печінкова недостатність.

З боку шкіри і підшкірних тканин.

Ексфоліативний дерматит, макулопапульозний висип, свербіж, кропив’янка, пурпура, ангіоневротичний набряк, = пітливість, бульозні шкірні реак= ції, в тому числі синдром Стівенса–Джонсона і токсичний епідермальний некроліз (= дуже рідко). Крім того, спостерігалася мультиформна еритема і фоточутливість шкі= ри.

З боку скелетно-м’язової та сполучної тканини.

Міалгія, функціональні порушення= .

Загальні порушення та ускладнення у місці введення препарату.

Надмірна спрага, астенія, набряк= и, реакції і біль у місці ін’єкції, гарячка, біль у грудях. Також відзначалися нездужання, підвищена стомлюваність і збільшення маси тіла.

Лабораторні дослідження.

Подовжений час кровотечі, підвищений рівень сечовини і креатиніну в сироватці крові, підвищення активності печінкових трансаміназ.=

Термін придатності. 2 роки.

Умови зберігання.

Зб= ерігати в оригінальній упаковці д= ля захисту від світла при температурі не вище 25 ºС.

Зберігати в недоступному для діт= ей місці.

Несумісність.

Препарат не слід змішувати у малому об’ємі (наприклад у шприці) з морфіну сульфатом,

петидину гідрохлоридом, прометаз= ину гідрохлоридом і гідроксизину гідрохлоридом, оскільки можливе випадання кеторолаку в осад.

Кеторолаку трометамін сумісний з фізіологічним розчином, 5 % розчином глюкози, розчином Рінгера, розчин= ом Рінгера-лактату або замінниками плазми.

Сумісність кеторолаку з іншими лікарськими засобами невідома.

&nb= sp;

Упаковка= .

По 1 мл у флаконі; по 5 або по 10 флаконів у коробці.<= /span>

Категорія відпуску. За рецептом.<= /p>

Виробник. Аспіро Фарма Лімітед/= Aspiro Pharma Limited= .

Місце= знаходження виробника та адреса місця провадження його діяльності.

Сі.№321, Біотех парк, Фейз-ІІІ, Каркапатла Віледж, Маркук Мандал, Сидді= пет Дист-502281, Телангана Стейт, Інд= ія/Sy.No.321, Biotech park, Phase-III, Karkapatla Village, Markook Mandal, Siddipet Dist-502281, Telangana State, Ind= ia.