МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАНИНЫ

ІНСТРУКЦІЯ

= для медичного застосування = = лікарського засобу

ОРТОФЕН-ЗДОРОВ’Я ФОРТЕ<= /o:p>

(ORTOPHEN- ZDOROVYE FORTE)

Склад:

діюча речовина: 1 таблетка містить диклофенаку натрію 50 мг;

допоміжні речовини:<= /i> лактози моногідр= ат; кросповідон; целюлоза мікрокристалічна; натрію кроскармелоза; магнію стеара= т; кремнію діоксид колоїдний безводний; суха суміш «Acryl-eze white», що місти= ть тальк, = титану діоксид (Е 171), метакрилатний сополімер (тип С), натрію лаурилсульфат, натрію гідрокарбонат, кремнію діок= сид; макрогол 6000; = понсо 4 R (Е 124); азорубін (Е 122).

Лікарська форма. = Таблетки, вкриті оболонкою, кишковорозчинні.

Основні фізико-хімічні властивості: таблетки|та= блетки|, вкриті оболонкою, від рожевого до рожевого з червоним відтінком кольору|цвіту|. На поперечному розрізі = видно два шари.

=

Фармакотерапевтична група.= Нестероїдні протизапальні і протиревматичні засоби.

Код АТХ М01А В05.=

=

Фармакологічні властивості.

Фармакодинаміка. Препарат містить диклофенак натрію – речовину нестероїдної структури, що чинить виражену аналгетичну, протизапальну дію.

Він є інгібітором простагландинсинтетази (циклооксигенази).

In vitro диклофенак натрію у концентраціях, еквівалентних тим,= що досягаються при лікуванні пацієнтів, не пригнічує біосинтез протеогліканів хрящової тканини.

Фармакокінетика. = Хоча абсорбція відбувається повністю, початок дії може бути сповільненим у резул= ьтаті проходження через шлунок, на що може вплинути прийом їжі, який уповільнює випорожнення шлунка. Середні пік= ові плазмові концентрації 1,48 ± 0,65 мкг/мл (1,5 мкг/мл =3D 5 мкмоль/л) досягаються у середньому через 2 години після заст= осування таблетки у дозі 50 мг.

Близько половини застосованого диклофенаку метаболізується під час першого проходження через печінку (ефект першого проходження); площа під кривою концентрації (AUC) після прийому препарату внутрішньо становить приблизно половину від значення, отриманого при застосуванні еквівалентної парентеральної дози.

Фармакокінетичні характеристики препарату не змінюються при повторному застосуванні. Накопичення не відбувається за умови дотримування рекомендованого дозування.

Зв’язування диклофенаку з білками сироватки кр= ові становить 99,7 %, з альбуміном – 99,4 %.

Диклофенак проникає у синовіальну рідину, де й= ого C_max досягається на 2-4 години пізніше, ніж у плазмі крові. T½ із синовіальної рідини становить 3-6 годин. Через 2 години після досягнення= C_max у плазмі концентрація диклофенаку у синовіальній рідині залишається вищою; = це явище спостерігається протягом 12 годин.

Диклофенак був виявлений у низькій концентрації (100 нг/мл) у грудному молоці в однієї жінки. Передбачувана кількість препарату, що потрапляє в організм немовляти з грудним молоком, еквівалентна дозі 0,03 мг/кг/добу.

Диклофенак метаболізується частково шляхом глюкуронізації незміненої молекули, але головним чином шляхом одноразового і багаторазового гідроксилювання і метоксилювання, що призводить до утворення декількох фенольних метаболітів, більша частина яких утворює кон’югати з глюкуроновою кислотою. Два з цих фенольних метаболітів біологічно активні, = але значно менше, ніж диклофенак.

Загальний системний кліренс диклофенаку з плаз= ми становить 263 ± 56 мл/хв (середнє значення ± СВ). Кінцевий T_{½
з плазми крові становить 1-2 години. T_½ з плазми крові
чотирьох метаболітів, зокрема двох фармакологічно активних, також нетривали=
й і
становить 1‑3 години. Близько 60 % застосованої дози препар=
ату
виводиться із сечею у вигляді глюкуронідного кон’югату інта=
ктної
молекули та у вигляді метаболітів, більшість із яких також перетворюється на
глюкуронідні кон’югати. У незміненому вигляді виводиться менше
1 % диклофенаку. Решта застосованої дози препарату виводиться у вигляді
метаболітів із калом.}

Вплив віку пацієн= та на всмоктування, метаболізм і виведення препарату не спостерігався, окрім того факту, що у п’яти пацієнтів літнього віку 15-хвилинна внутрішньовенна інфузія призвела до вищої на 50 % концентрації препара= ту у плазмі крові, ніж це очікувалося у молодих здорових осіб.

У пацієнтів із по= рушенням функції нирок, які отримували терапевтичні дози, можна не очікувати накопич= ення незміненої активної речовини, виходячи з кінетики препарату після одноразового застосування. У хворих із кліренсом креати= ніну менше 10 мл/хв розрахункові рівноважні концентрації гідроксильованих метаболітів у плазмі були приблизно у 4 рази вищі, ніж у здорових осіб. Проте у кінцевому підсумку всі метаболіти виводилися із жовчю.

У хворих на хроні= чний гепатит або компенсований цироз печінки показники фармакокінетики, метаболі= зм диклофенаку аналогічні таким у пацієнтів без захворювань печінки.

=

Клінічні характеристики.

Показання.

= l&nb= sp; Запальні і дегене= ративні форми ревматичних захворювань (ревматоїдний артрит, анкілозуючий спондиліт, остеоартроз, спондилоартрити);

= l&nb= sp; больові синдроми = з боку хребта;

l ревматичні захвор= ювання позасуглобових м’яких тканин;

= l&nb= sp; гострі напади под= агри;

= l&nb= sp; посттравматичні і післяопераційні больові синдроми, що супроводжуються запаленням і набряками, наприклад після стоматологічних і ортопедичних втручань;<= /p>
= l&nb= sp; гінекологічні захворювання, що супроводжуються больовим синдромом і запаленням, наприклад первинна дисменорея або аднексит;

= l&nb= sp; як допоміжний зас= іб при тяжких запальних захворюваннях ЛОР-органів, що супроводжуються вираженим больовим синдромом, наприклад при фаринготонзиліті, отиті.

~~= l&nb= sp;~~ Відповідно до заг= альних терапевтичних принципів, основне захворювання слід лікувати засобами базисн= ої терапії. Гарячка сама по собі не є показанням для застосування препарату.<= /p>

Протипоказання.

l Підвищена чутливість до компонентів препарату.

l Гостра виразка шлунка або кишечнику; гастроінтестинал= ьна кровотеча або перфорація.

l Кровотеча або перфорація шлунково-кишкового тракту в анамнезі, що пов’язані з попереднім лікуванням нестероїдними протизапальними препаратами (НПЗП).

l Активна форма виразкової хвороби шлунка чи дванадцятипалої кишки/кровотечі або рецидивуюча виразкова хвороба/кровотеча= в анамнезі (два або більше окремих епізоди діагностованої виразки або кровоте= чі).

l III триместр вагітності.

l Запальні захворювання кишечнику (наприклад хвороба Кр= она або виразковий коліт).

l Печінкова недостатність.

l Ниркова недостатність (швидкість клубочкової фільтрац= ії < 15 мл/хв/1,73 м²).

l Застійна серцева недостатність (NYHA II-IV).

l Ішемічна хвороба серця у пацієнтів, які мають стенока= рдію, перенесений інфаркт міокарда.

l Цереброваскулярні захворювання у пацієнтів, які перен= если інсульт або мають епізоди транзиторних ішемічних атак.

l Захворювання периферичних артерій.<= /p>
l Лікування періопераційного болю при аорто-коронарному шунтуванні (або використання апарату штучного кровообігу).

l Препарат, як і інші НПЗП, протипоказаний пацієнтам, у яких у відповідь на застосування ібупрофену, ацетилсаліцилової кислоти або інших НПЗП виникають напади бронхіальної астми, ангіоневротичний набряк, кропив’янка або гострий риніт, поліпи носа та інші алергічні симптоми.=

=

Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій. Нижче зазначено взаємодії, що спостерігалися при застосуванні диклофенаку у вигляді таблеток та/або в інших лікарських форма= х.

Літій. За умов одночасного застос= ування диклофенак може підвищити концентрацію літію у плазмі крові. Рекомендується моніторинг рівня літію у сироватці крові.

Дигоксин. За умов одночасного застосування диклофенак може підвищити концентрацію дигоксину у плазмі кров= і. Рекомендується моніторинг рівнів дигоксину у сироватці крові.

Діуретики та антигіпертензи= вні засоби. Як і інші НПЗП, супутнє застосування диклофенаку з діуретиками та антигіпертензивними засобами (наприклад β-блокаторами, інгібіторами ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ)) може призвести до зниження їх антигіпертензивного ефекту шляхом інгібування синтезу судинорозширювальних простагландинів. Таким чино= м, подібну комбінацію застосовувати із застереженням, а пацієнти, особливо літнього віку, мають перебувати під ретельним наглядом щодо рівня артеріаль= ного тиску. Пацієнти мають отримувати належну гідратацію, рекомендується також моніторинг ниркової функції після початку супутньої терапії і на регулярній основі після неї, особливо щодо діуретиків та інгібіторів АПФ, у зв’язку зі збільшенням ризику нефротоксичності.

П= репарати, що спричиняють гіперкаліємію. Супутнє лікування калійзберігаючими діуретиками, циклоспорином, такролімусом або триметопримом може бути пов’язане зі збільшенням рівня калію у сироватці крові, тому моніторинг стану пацієнтів = слід проводити частіше.

Антикоагулянти та антитромботичні засоби. Супутнє застосування може підвищити ризик кровотечі, тому рекомендується вжити застережних заходів. Х= оча існуючі дані клінічних досліджень не свідчать про вплив диклофенаку на активність антикоагулянтів, існують окремі дані про збільшення ризику крово= течі у пацієнтів, які застосовують одночасно диклофенак та антикоагулянти. Тому = для впевненості, що ніякі зміни у дозуванні антикоагулянтів не потрібні, рекомендований ретельний моніторинг стану таких пацієнтів. Як і інші НПЗП, диклофенак у високих дозах може тимчасово пригнічувати агрегацію тромбоциті= в.

Інші НПЗП, включаючи селект= ивні інгібітори циклооксигенази-2, і кортикостероїди. Одночасне застосування диклофенаку та інших НПЗП або системних кортикостероїдів може підвищити ризик шлунково-кишкової кровотечі або вираз= ки. Слід уникати одночасного застосування двох або більше НПЗП.

Селективні інгібітори зворо= тного захоплення серотоніну (СІЗЗС). Супутнє застосування НПЗП і СІЗЗС може збільшувати ри= зик шлунково-кишкових кровотеч.

Протидіабетичні препарати. = Диклофенак можна застосовувати разом з пероральними антидіабетичними засобами і не змінювати= їх терапевтичний ефект. Проте є деякі повідомлення про розвиток у таких випадк= ах як гіпоглікемії, так і гіперглікемії, що зумовлювало необхідність зміни дози антидіабетичних засобів під час застосування диклофенаку. З цієї причини як застережний захід рекомендовано під час комбінованої терапії контролювати р= івень глюкози у крові.

Також наявні окремі повідомлення про випадки метаболічного ацидозу при одночасному застосуванні з диклофенаком, особливо у пацієнтів з уже існуючи= ми порушеннями функції нирок.

Метотрексат. Диклофенак може пригнічувати кліренс метотрексату у ниркових канальцях, що призводить до підвищення рівнів метотрексату. Слід дотримуват= ись обережності при призначенні НПЗП, включаючи диклофенак, менше ніж за 24 год= ини до або після застосування метотрексату, оскільки у таких випадках може підвищуватися концентрація метотрексату у крові і посилюватися його токсична дія. Були зареєстровані випадки серйозної токсичності, коли інтервал між застосуванням метотрексату і НПЗП, включаючи диклофенак, був у межах 24 год= ин. Ця взаємодія опосередкована через накопичення метотрексату у результаті порушення ниркової екскреції у присутності НПЗП.

Циклоспорин і такролімус. Вплив диклофенаку, як і інш= их НПЗП, на синтез простагландинів у нирках може посилювати нефротоксичність циклоспорину та такролімусу. У зв’язку з цим диклофенак слід застосовувати у нижчих дозах, ніж для пацієнтів, які не застосовують циклоспорин та такролі= мус.<= /o:p>

Антибактеріальні хінолони. Можливий розвиток судом у пацієнтів, які одночасно застосовували похідні хінолону і НПЗП. Це може спостерігатися у пацієнтів як з епілепсією і судомами в анамнезі, так і без них. Таким чином, слід проявляти обережність при вирішенні питання про застосування хінолону пацієнтам, які вже отримують НПЗП.

Фенітоїн. При застосуванні фенітоїну одночасно з диклофенаком рекомендується проводити моніторинг концентрацій фенітоїну у плазмі крові у зв’язку з очікуваним збільшенням впливу фенітоїну.

Колестипол і холестирамін. Ці препарати можуть спричи= нити затримку або зменшення всмоктування диклофенаку. Таким чином, рекомендується призначати диклофенак принаймні за 1 годину до або через 4-6 годин після застосування колестиполу/холестираміну.

Серцеві глікозиди. Одночасне застосування сер= цевих глікозидів і НПЗП може посилити серцеву недостатність, знизити ШКФ і підвищ= ити рівні глікозидів у плазмі крові.

Міфепристон. НПЗП не слід застосовувати протягом 8-12 днів після застосування міфепристону, оскільки НПЗП можуть зменшити ефект міфепристону.

Інгібітори CYP2C9. Обережність рекомендується= при спільному призначенні диклофенаку з інгібіторами CYP2C9 (наприклад з вориконазолом), що може призвести до значного збільшення C_max у плазмі крові та експозиції диклофенаку.

Індуктори СYP2C9. Необхідна обережність при одночасному призначенні диклофенаку з індукторами СYP2C9 (наприклад рифампіцином). Це може призвести до значного зменшення концентрації у плазмі крові та експозиції диклофенаку.

=

Особливості застосування|вживання|.

Загальні.

Щоб мінімізувати небажані ефекти, лікування слід розпочинати з найменшої ефективної дози протягом найкоротшого періоду часу, необхідного для контролю симптомів.

Слід уникати одночасного застосування препарату із системними НПЗП, такими як селективні інгібітори циклооксигенази-2, через відсутність будь-яких доказів синергічного ефекту і у зв’язку з потенційними адитивними побічними ефектами.
Плацебо-контрольовані дослідження виявили підвищений ризик розвитку тромботичних серцево-судинних і цереброваскулярних ускладнень при застосува= нні певних селективних інгібіторів ЦОГ-2. Оскільки наразі немає порівняльних да= них клінічних досліджень щодо тривалого застосування диклофенаку у максимальних дозах, подібний ризик не можна виключати. Безпосередня кореляція цього ризи= ку із селективністю окремих НПЗП до ЦОГ‑1/ЦОГ-2 наразі не встановлена. За відсутності таких даних перед призначенням диклофенаку слід проводити ретел= ьну оцінку ризику та користі для пацієнтів з клінічно підтвердженою ішемічною хворобою серця, цереброваскулярними розладами, оклюзійними захворюваннями периферичних артерій або значними факторами ризику (такими як артеріальна гіпертензія, гіперліпідемія, цукровий діабет, паління). Зважаючи на цей риз= ик, слід застосовувати мінімальну ефективну дозу протягом найкоротшого можливого терміну лікування.

Вплив НПЗП на нирки включає затримку рідини із набряками та/або артеріальною гіпертензією. Пацієнтам із порушеннями серцев= ої діяльності або іншими станами, що сприяють затримці рідини, диклофенак слід застосовувати з обережністю. Це також рекомендується пацієнтам, які одночас= но приймають діуретики або інгібітори АПФ або схильні до підвищення ризику розвитку гіповолемії.

Наслідки, як прав= ило, є більш серйозними у пацієнтів літнього віку. Слід бути обережними при призначенні препарату особам літнього віку. Необхідна обережність щодо пацієнтів літнього віку понад 65 років. Зокрема, рекомендується застосовува= ти найнижчу ефективну дозу ослабленим пацієнтам літнього віку або з низькою ма= сою тіла.

Як і при застосув= анні інших НПЗП, можуть спостерігатися алергічні реакції, у т. ч. анафілактичні/анафілактоїдні реакції, навіть без попереднього впливу диклофенаку. Реакції гіперчутливості можуть також прогресувати до синдрому Коуніса, серйозної алергічної реакції, яка може спричинити інфаркт міокарда. Симптоми таких реакцій можуть включати біль у грудях, що виникає в поєднанн= і з алергічною реакцією на диклофенак.

Завдяки своїм фармакодинамічним властивостям препарат, як і інші НПЗП, може маскувати озн= аки і симптоми інфекції.=

Препарат містить лактозу, тому, якщо у пацієнта встановлена непереносимість деяких цук= рів, слід проконсультуватися з лікарем, перш ніж приймати цей препарат.

Понсо 4 R (Е 124)= та азорубін (Е 122) можуть спричиняти алергічні реакції.

Вплив на травний тракт (ТТ). При застосуванні всіх НПЗП,= як ЦОГ-2-селективних, так і ні, включаючи диклофенак, були зареєстровані випад= ки шлунково-кишкових кровотеч (випадки блювання кров’ю, мелени), утворення вир= азки або перфорації, які можуть бути летальними і статися у будь-який час у проц= есі лікування при наявності або відсутності попереджувальних симптомів або попереднього анамнезу серйозних явищ з боку шлунково-кишкового тракту. Ці я= вища зазвичай мають більш серйозні наслідки у пацієнтів літнього віку. Якщо у пацієнтів, які отримують диклофенак, спостерігаються явища шлунково-кишкової кровотечі або утворення виразки, застосування препарату необхідно припинити= .

Як і при застосуванні інших НПЗП, для пацієнтів із симптомами, що свідч= ать про порушення з боку ТТ, у разі призначення диклофенаку обов’язковим є меди= чний нагляд і особлива обережність. Ризик виникнення кровотечі, виразки або перфорації у ТТ збільшується з підвищенням дози НПЗП, зокрема диклофенаку.<= /span>

Пацієнти літнього= віку мають підвищену частоту небажаних реакцій на застосування НПЗП, особливо що= до шлунково-кишкової кровотечі і перфорації, які можуть бути летальними.<= /o:p>

Щоб зменшити ризи= к такого токсичного впливу на ТТ, лікування слід починати і підтримувати найнижчими ефективними дозами. Для таких пацієнтів, а також тих, хто потребує супутньо= го застосування лікарських засобів, що містять низькі дози ацетилсаліцилової кислоти (АСК/аспірин) або інших лікарських засобів, які здатні підвищувати ризик небажаної дії на ТТ, слід розглянути питання про застосування комбінованої терапії із застосуванням захисних засобів (наприклад інгібітор= ів протонної помпи або мізопростолу). Пацієнти зі шлунково-кишковою токсичніст= ю в анамнезі, особливо літнього віку, повинні повідомляти про будь-які незвичні абдомінальні симптоми (особливо кровотечі у ТТ). Застереження також потрібні для хворих, які отримують одночасно лікарські засоби, що можуть підвищити р= изик виразки або кровотечі, такі як системні кортикостероїди, антикоагулянти (наприклад варфарин), антитромботичні засоби (наприклад АСК) або селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС).<= o:p>

Застосування НПЗП, включаючи диклофенак, може бути пов’язане з підвищен= ням ризику виникнення шлунково-кишкової неспроможності анастомозу. Рекомендуєть= ся ретельне медичне спостереження при застосуванні диклофенаку після операції = на шлунково-кишковому тракті. <= /i>

Впл= ив на печінку. Ретельний медичний нагляд потрібен у випадку, якщо препарат= призначати пацієнтам з порушенням функції печінки, оскільки їх стан може погіршитись.<= br> Як і при застосуванні інших НПЗП, рівень одного або декількох ферментів печ= інки може підвищуватися при прийомі диклофенаку. Підвищення рівня ферментів було= , як правило, оборотним після припинення застосування препарату.

Таке підвищення дуже часто спостерігалося при застосуванні диклофенаку в клінічних дослідженнях (приблизно у 15 % пацієнт= ів), але дуже рідко супроводжувалося клінічними симптомами. Більшість із цих випадків пов’язані з підвищеннями на межі норми. Часто (у 2,5 % випадк= ів) спостерігалося помірне підвищення (від ≥ 3 до < 8 разів вище верхн= ьої межі норми), тоді як частота виражених збільшень (≥ 8 разів вище верх= ньої межі норми) залишалася приблизно на рівні 1 %. Підвищений рівень печінкових ферментів супроводжувався клінічно вираженим ураженням печінки у 0,5 % випадків у вищезазначених клінічних дослідженнях.

Під час довготривалого ліку= вання препаратом призначається регулярне спостереження за функціями печінки і рів= нями печінкових ферментів як застережний захід. Якщо порушення функції печінки зберігаються або погіршуються та якщо клінічні ознаки або симптоми можуть б= ути пов’язані з прогресуючими захворюваннями печінки або якщо спостерігаються і= нші прояви (наприклад еозинофілія, висипання), застосування препарату слід припинити. Окрім підвищення рівня печінкових ферментів, були рідкісні повідомлення про тяжкі реакції з боку печінки, включаючи жовтяницю та фульмінантний гепатит, некроз печінки та печінкову недостатність, які в окр= емих випадках призводили до смерті.

Перебіг захворювань, таких як гепатити, може проходити без продромальних симптомів. Застереження необхідні у разі, якщо препарат застосовується пацієнтам з печінковою порфірією, через імовірність провокування нападу.

Вплив на нирки. <= /span>НПЗП, включаючи диклофенак, знижують рівень простагландинів, які є важливими для підтримки ниркового кровотоку. Оскільки п= ри лікуванні НПЗП, включаючи диклофенак, часто (1-10 %) були зареєстровані випадки затримки рідини, набряків та гіпертензії, особливу увагу слід приді= лити пацієнтам з порушеннями функції серця або нирок, артеріальною гіпертензією в анамнезі, пацієнтам літнього віку, пацієнтам, які отримують супутню терапію діуретиками або препаратами, що суттєво впливають на функцію нирок, а також пацієнтам із суттєвим зниженням позаклітинного об’єму рідини з будь-якої причини, наприклад до або після серйозного хірургічного втручання. У таких випадках як застережний захід рекомендується моніторинг ниркової функції. Припинення терапії зазвичай зумовлює повернення до стану, який передував лікуванню.

Вплив на шкіру. У зв’язку із застосуванням диклофенаку у дуже рідких випадках були зареєстровані серйозні реакції з бо= ку шкіри (деякі з них були летальними, включаючи ексфоліативний дерматит, синд= ром Стівенса-Джонсона, синдром Лайєлла та генералізоване бульозне фіксоване медикаментозне висипання, а також синдром гіперчутливості до препарату з еозинофілією та системними симптомами (DRESS)). У пацієнтів найвищий ризик розвитку цих реакцій спостерігається на початку курсу терапії: поява реакції відзначається у більшості випадків протягом першого місяця лікування. Застосування препарату необхідно припинити при першій появі шкірних висипан= ь, ураженнях слизової оболонки або при появі будь-яких інших ознак підвищеної чутливості.
СЧВ і змішані захворювання сполучної тканини. У пацієнтів із системним червоним вовчаком (СЧВ) і змішаними захворюван= нями сполучної тканини може спостерігатися підвищений ризик розвитку асептичного= менінгіту.

Серцево-судинні і цереброваскулярні ефекти. Лікування препара= том, як правило, не рекомендується пацієнтам із діагностованими серцево-судинними захворюваннями (серцева недостатність, ішемічна хвороба серця, захворювання периферичних артерій) або неконтрольованою артеріальною гіпертензією.

Призначати диклофенак пацієнтам зі значними факторами ризику кардіоваскулярних явищ (таких як артеріальна гіпертензія, гіперліпідемія, цукровий діабет, куріння) можна = лише після ретельної клінічної оцінки і тільки у дозах до 100 мг на добу при кур= сі лікування більше 4 тижнів. Оскільки кардіоваскулярні ризики, пов’язані= із застосуванням диклофенаку, можуть зростати зі збільшенням дози та тривалості лікування, його необхідно застосовувати якомога коротший період та у найниж= чій ефективній дозі. Слід періодично переглядати потребу пацієнта у застосуванні диклофенаку для полегшення симптомів та відповідь на терапію особливо якщо лік= ування триває більше 4 тижнів.

Для пацієнтів з н= аявністю в анамнезі артеріальної гіпертензії та/або застійної серцевої недостатності легкого або помірного ступеня тяжкості необхідним є проведення відповідного моніторингу і надання рекомендацій, оскільки у зв’язку із застосуванням НПЗ= П, включаючи диклофенак, були зареєстровані випадки затримки рідини та набрякі= в.

Лікарський засіб необхідно застосовувати з обережністю пацієнтам, які приймають супутні діуретики або інгібітори АПФ або у яких підвищений ризик гіповолемії.<= /o:p>

Існуючі дані свід= чать, що диклофенак, особливо у високих дозах (150 мг/добу) і при тривалому застосуванні, може незначно підвищувати ризик розвитку артеріальних тромботичних подій (наприклад інфаркту міокарда або інсульту).

Пацієнтам з неконтрольованою артеріальною гіпертензією, застійною серцевою недостатніст= ю, стійкою ішемічною хворобою серця, захворюваннями периферичних артерій та/або цереброваскулярною хворобою призначати диклофенак не рекомендовано. У разі необхідності застосування можливе лише після ретельної оцінки ризику/користі тільки у дозуванні не більше 100 мг на добу протягом не більше 4 тижнів.

Пацієнти повинні = бути проінформовані щодо можливості виникнення серйозних артеріальних тромботичн= их явищ (біль у грудях, задишка, слабкість, порушення мовлення), які можуть відбути= ся у будь-який час. У цьому випадку треба негайно звернутися до лікаря.

Вплив на гематоло= гічні показники. При тривалому застосуванні даного препарату, як і інших НПЗП, рекомендується моніторинг аналізу крові з лейкоцитарною формулою.

Препарат може тимчасово пригнічувати агрегацію тромбоцитів. Слід ретель= но спостерігати за станом пацієнтів з порушенням гемостазу, геморагічним діате= зом або гематологічними порушеннями.

Астма в анамнезі. У пацієнтів з астмою, сезон= ним алергічним ринітом, набряком слизової оболонки носа (тобто назальними поліпами), хронічними обструктивними захворюваннями легень або хронічними інфекціями дихальних шляхів (особливо такими, що пов’язані з алергічними, подібними до ринітів, симптомами) частіше виникають реакції на НПЗП, такі як загострення астми (так звана непереносимість аналгетиків/аналгетична астма), набряк Квінке або кропив’янка. У зв’язку з цим щодо таких пацієнтів рекомендовано спеціальні застережні заходи (готовність до надання невідклад= ної допомоги). Це також стосується пацієнтів з алергічними реакціями на інші речовини, такими як висипання, свербіж або кропив’янка.
Як і інші препара= ти, що пригнічують активність простагландинсинтетази, диклофенак натрію та інші НП= ЗП можуть спровокувати розвиток бронхоспазму у пацієнтів з бронхіальною астмою= , або її наявністю в анамнезі.

=

Застосування у період вагіт= ності або годування груддю.

В= агітність. Починаючи з 20-го тижня вагітності, застосування диклофенаку може призвести до порушення функції нирок у плода, що може викликати олігогідрамніон, а у деяких випадках – ниркову недостатність у новонародженого. Ці побічні ефекти спостерігаються в середньому через кілька днів або тижнів лікування, хоча у рідкісних випадках олігогідрамніон розвивався вже через 48 годин після початку застосування НПЗП. Олігогідрамніон часто, але не завжди минає після припинення лікування НПЗП. Ускладнення тривалого олігогідрамніону можуть включати, наприклад, контрактури кінцівок та затримку розвитку легенiв. У деяких постмаркетингових клінічних спостереженнях неонат= альна ниркова недостатність вимагала провед= ення інвазивних процедур, таких як обмінне переливання крові або діаліз.<= span style=3D'letter-spacing:-.1pt'>

Крім того, повідомлялося про звуження артеріальної протоки після лікування у II триместрі, яке зникає в більшос= ті випадків після припинення лікування.

Якщо лікування препаратом триває більше ніж 48 годин, слід розглянути доцільність ультразвукового моніторингу навколоплідної ріди= ни та серця плода. У разі виникнення олігогідрамніону або звуження артеріальної протоки необхідно відмінити препарат та провести відповідне лікування згідн= о з клінічною практикою.

Інгібування синтезу простагландинів може негативно позначитися на переб= ігу вагітності та/або розвитку ембріона/плода. Існують дані епідеміологічних досліджень, які свідчать про підвищений ризик викиднів та/або ризик розвитку серцевих вад і гастрошизису після застосування інгібітору синтезу простагландинів на ранніх термінах вагітності. Абсолютний ризик серцево-судинних вад був збільшений з менш ніж 1 % до приблизно 1,5 %.= Вважається, що цей ризик пропорційний введеній дозі і тривалості лікування.<= /span>

Було показано, що у тварин введення інгібітору синтезу простагландинів призводить до збільшення пре- і постімплантаційної втрати і летальності ембріона/плода. Крім того, у тварин, які отримували інгібітор синтезу простагландинів у період органогенезу, була зареєстрована підвищена частота різних вад розвитку, у т. ч. з боку серцево-судинної системи.

У І і ІІ триместрах вагітності препарат мож= на призначати лише тоді, коли очікувана користь для жінки перевищує потенційний ризик для плода. Якщо препарат застосовує жінка, яка прагне завагітніти, аб= о у I чи II триместрі вагітності, доза препарату має бути якомога нижчою, а тривалість лікування – якомога коротшою.

Під час III триместру вагітності всі інгібітори синтезу простагландинів можуть впливати на плід таким чином:

- серцево-легенева токсичність (з передчасним закриттям артеріальної протоки і легеневою гіпертензією);

- порушення функції нирок, що може прогресувати до ниркової недостатнос= ті з олігогідрамніоном (див. вище).

На матір і новонародженого, а також наприкінці вагітності:

- можливі подовження часу кровотечі, антиагрегантний ефект, який може спостерігатися навіть при дуже низьких дозах;

- пригнічення скорочень матки, що призводить до затримки або подовження пологів.

Отже, препарат протипоказаний під час III триместру вагітності.

Годування груддю. Як і інші НПЗП, диклофенак у незначній кількості виділяється у грудне молоко. У зв’язку з ц= им препаратне слід застосовувати жінкам у період годування груддю,= щоб уникнути небажаного впливу на немов= ля. Якщо лікування є необхідним, годування груддю слід припинити.

Фертильність у жінок. Як і інші НПЗП, препарат мо= же негативно впливати на жіночу фертильність, тому не рекомендується призначати препарат жінкам, які планують вагітність. Для жінок, які мають проблеми із зачаттям або проходять дослідження на безпліддя, слід розглянути доцільність відміни препарату. На підставі відповідних даних досліджень на тваринах неможливо виключити порушення репродуктивної функції у самців. Релевантність цих даних для людини не встановлена.

=

Здатність впливати на швидк= ість реакції при керуванні автотранспортом або іншими механізмами. Пацієнтам, у яких= під час терапії препаратомвиникають порушення зору, запаморочення, вертиго, сонливість, порушення з боку центральної нервової системи, млявість або втомлюваність, не слід керувати автотранспортом або працю= вати зі складними механізмами.

Спосіб застосуван= ня|вживання| та дози. Для того щоб мінімізувати небажані ефекти, препарат с= лід застосовувати у найменших ефективних дозах протягом найкоротшого періоду ча= су, необхідного для контролю симптомів, враховуючи завдання лікування у кожного окремого пацієнта. Таблетки бажано приймати перед вживанням їжі, запиваючи рідиною, їх не можна ділити або розжовувати.

Початкова доза препаратузазвичай становить 100-150 мг на до= бу. При невиражених симптомах, а також при тривалій терапії достатньо дози 75-1= 00 мг на добу. Добову дозу розподіляти на 2-3 прийоми. Для уникнення нічного б= олю або ранкової скутості суглобів лікування препаратом можна доповнити признач= енням ректальних супозиторіїв перед сном. Добова доза препарату не має перевищува= ти 150 мг.

При первинній дисменореї добову дозу підбирати індивідуально, зазвичай = вона становить 50‑150 мг. Початкова доза може бути 50-100 мг на добу, але у разі необхідності її можна збільшити протягом кількох менструальних циклів = до максимальної, що становить 150 мг на добу. Рекомендована максимальна добова доза препарату становить 150 мг. Застосування препарату слід починати після виникнення перших больових симптомів і продовжувати декілька днів, залежно = від динаміки регресії симптомів.

Дітям віком від 1= 4 до 18 років препарат застосовувати від 75 до 150 мг на добу за 2 чи 3 прийом= и.

Добова доза препарату не має перевищувати 150 мг.

При необхідності призначення диклофенаку натрію у дозі 75 мг застосовув= ати препарат у відповідному дозуванні або лікарській формі.

Пацієнти літнього віку (віком від 65 років): хоча у пацієнтів літнього віку фармакокінетика препарату не погіршується до будь-якого кліні= чно значущого ступеня, НПЗП мають застосовуватися з особливою обережністю у пацієнтів літнього віку, які, як правило, більш схильні до розвитку небажан= их реакцій. Зокрема, для ослаблених пацієнтів літнього віку або для пацієнтів з низьким показником маси тіла рекомендується застосовувати найнижчі ефективні дози; також пацієнтів необхідно обстежити щодо шлунково-кишкових кровотеч п= ри лікуванні НПЗП.<= o:p>

Наявні кардіоваскулярні захворювання або значні фактори ризику: п= ризначати диклофенак пацієнтам зі значними факторами ризику кардіоваскулярних явищ (такими як артеріальна гіпертензія, гіперліпідемія, цукровий діабет, курінн= я) можна лише після ретельної клінічної оцінки та, якщо його застосовують біль= ше 4 тижнів, у максимальних добових дозах до 100 мг (див. «Особливості застосування»). Оскільки кардіоваскулярні ризики диклофенаку можуть зростат= и зі збільшенням дози та тривалості лікування, його необхідно застосовувати яком= ога коротший період та у найнижчій ефективній дозі. Слід періодично переглядати потребу пацієнта у застосуванні диклофенаку для полегшення симптомів та відповідь на терапію.

Пацієнти з порушенням функції нирок: лікарський засіб протипоказаний пацієнтам з нирковою недостатністю (швидкість клубочкової фільтрації < 15 мл/хв/1,73 м²).

Спеціальних дослід= жень за участю пацієнтів з порушенням функції нирок не проводилось, рекомендацій щодо корекції дози немає. Необхідно з обережністю призначати лікарський зас= іб пацієнтам із порушення функції нирок.

Пацієнти з порушенням функції печінки: лікарський засіб протипоказаний пацієнтам з печінковою недостатністю.

Спеціальних дослід= жень за участю пацієнтів з порушенням функції печінки не проводилось, рекомендац= ій щодо корекції дози немає. Необхідно з обережністю призначати лікарський зас= іб пацієнтам із середнім або тяжким ступенем порушення функції печінки.=

=

Діти.<= /b> Препарат не застосовувати дітям вік= ом до 14 років через високий вміст у ньому діючої речовини.

=

Передозування. Типової клінічної картини, характерної для передозування диклофенаку, не існує. Передозування може спричинити такі симптоми як головний біль, нудота, блювання, біль в епігастрії, шлунково-кишкова кровотеча, діарея, запаморочення, дезорієнтаці= я, збудження, кома, сонливість, шум у вухах або судоми. Гостра ниркова недостатність і ураження печінки можливі у разі тяжкої інтоксикації.

Лікування. Лікування гострого отруєння НПЗП, включаючи диклофенак, полягає у проведенні підтримуючої і симптоматичної терапії. Це стосується лікування таких проявів, як артеріальна гіпотензія, ниркова недостатність, судоми, шлунково-кишкові розлади, пригнічення дихання. Малоймовірно, що такі специфічні лікувальні заходи як форсований діурез, ді= аліз або гемоперфузія, будуть ефективними для виведення НПЗП, включаючи диклофен= ак, оскільки активні речовини цих препаратів значною мірою зв’язуються з білкам= и крові і піддаються інтенсивному метаболізму. Після прийому потенційно токсичних д= оз може бути застосоване активоване вугілля, а після прийому потенційно небезпечних для життя доз – проведення знезараження шлунка (наприклад викликання блювання, промивання шлунка).

=

Побічні реакції. Нижчезазначені небажані ефе= кти включають явища, про які повідомлялося за умов короткострокового або довготривалого застосування диклофенаку.

З боку крові і лімфатичної системи: тромбоцитопенія; лейкопенія; анемія (включаючи гемолітичну анемію та апластичну анемію); агранулоцитоз.<= o:p>

З боку імунної системи: гіперчутливість; анафілакти= чні та анафілактоїдні реакції (включаючи артеріальну гіпотензію і шок); ангіоневротичний набряк (включаючи набряк обличчя).

Психічні порушення:<= /i> дезорієнтація; д= епресія; безсоння; дратівливість; нічні кошмари; психотичні порушення.

З боку нервової системи: головний біль; запаморочення; сонливість; втомлюваність; парестезії; порушення пам’яті; су= доми; занепокоєння; тремор; асептичний менінгіт; розлади смаку; інсульт; сплутані= сть свідомості; галюцинації; порушення чутливості; загальне нездужання.

З боку органів зору:= зорові порушення; затуманення зору; диплопія; неврит зорового нерва.

З боку органів слуху і лабі= ринту: вертиго; дзвін у= вухах; розлади слуху.

З боку серцево-судинної сис= теми: відчуття серцеби= ття; біль у грудях; серцева недостатність; інфаркт міокарда; артеріальна гіперте= нзія; артеріальна гіпотензія; васкуліт; синдром Коуніса.

З боку дихальної системи, о= рганів грудної клітки і середостіння: астма (включаючи задишку); пневмоніт.

З боку шлунково-кишкового т= ракту: нудота; блювання= ; діарея; диспепсія; біль у животі; метеоризм; анорексія; гастрит; шлунково-кишкова кровотеча, гематемезис, мелена, геморагічна діарея; виразки шлунка і кишечн= ику, що супроводжуються або не супроводжуються кровотечею, гастроінтестинальним стенозом чи перфорацією (іноді летальні, особливо у пацієнтів літнього віку= ), які можуть призвести до перитоніту; коліт (включаючи геморагічний коліт, ішеміч= ний коліт і загострення виразкового коліту або хвороба Крона); запор; стоматит (включаючи виразковий стоматит); глосит; порушення функції стравоходу; діафрагмоподібний стеноз кишечнику; панкреатит.

Лікарський засіб може спричинити хронічні запальні стани з псевдомембра= нами та стриктурами в дистальному відділі кишечнику (тонка кишка та товста кишка= ).

З боку гепатобіліарної сист= еми: підвищення рівня трансаміназ; гепатит; жовтяниця; розлади печінки; блискавичний гепатит; нек= роз печінки; печінкова недостатність.

З боку шкіри і підшкірної клітковини: висипання (у тому числі з частотою «невідомо»: фіксоване медикаментозне висипання, генералізоване бульозне фіксоване медикаментозне висипання); кропив’янка; висипання у вигляді пухир= ів; екзема; еритема; мультиформна еритема; синдром Стівенса-Джонсона; синдром Лайєлл= а; ексфоліативний дерматит; випадіння волосся; реакції фоточутливості; пурпура= , у т. ч. алергічна; свербіж; синдром гіперчутливості до препарату з еозинофілією та системними симптомами (DRESS).

З боку нирок і сечовидільної системи: затримка рідини в організмі; набряк; гостра ниркова недостатність; гематурія; протеїнурія; інтерстиціальний нефрит; нефротичний синдром; папілярний некроз нирки.

З боку репродуктивної систе= ми і молочних залоз: імпотенція.

Існуючі дані свід= чать про підвищений ризик тромботичних ускладнень (наприклад інфаркту міокарда чи інсульту), пов’язаних із застосуванням диклофенаку, зокрема у високих терапевтичних дозах (150 мг на добу) та при тривалому застосуванні.

Зор= ові порушення.

Такі зорові порушення, як порушення зору, погі= ршення зору і диплопія, є ефектами класу НПЗП і, як правило, оборотні після відміни препарату. Найбільш імовірний механізм порушень зору – це інгібування синте= зу простагландинів та інших споріднених сполук, що внаслідок порушення регуляц= ії ретинального кровотоку може змінити регуляцію артеріального тиску в сітківці ока та спричинити зміни гостроти зору. Якщо такі симптоми виникають під час лікування диклофенаком, необхідно провести офтальмологічне дослідження для виключення інших можливих причин.

=

Термін придатност= і. 3 роки.

=

Умови зберігання.= Зберігати в оригі= нальній упаковці при температурі не вище 25 = ºС.

Зберігати у недоступному для дітей місці.<= /span>

Упаковка. По 10 таблеток у блістері; по 1 або по 3 блістери в картонній коробці.

=

Категорія відпуску. За рецептом.

=

Виробник. ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ «КОРПОРАЦІЯ «ЗДОРОВ’Я».

Товариство з обмеженою відповідальністю «ФАРМЕКС ГРУП».

=

Місцезнаходження виробника та адреса місця провадження його діяльності. Україна, 6101= 3, Харківська обл., місто Харків, вулиця Шевченка, будинок 22.

(ТО= ВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ «КОРПОРАЦІЯ «ЗДОРОВ’Я»)

Україна, 08301, Київська обл., місто Бориспіль, вулиця Шевченка, будинок 100.

(Товариство з обмеженою відповідальністю «ФАРМЕКС ГРУП»)