MIME-Version: 1.0 Content-Type: multipart/related; boundary="----=_NextPart_01DB54AC.C5384930" Данный документ является веб-страницей в одном файле, также называемой файлом веб-архива. Если вы видите это сообщение, значит данный браузер или редактор не поддерживает файлы веб-архива. Скачайте браузер, поддерживающий веб-архивы, например Windows® Internet Explorer®. ------=_NextPart_01DB54AC.C5384930 Content-Location: file:///C:/68096752/UA97620101_1892.htm Content-Transfer-Encoding: quoted-printable Content-Type: text/html; charset="windows-1251"

                                                                  =                             

ІНСТРУКЦІЯ

для медичного застосува= ння|вживанню| лікарського засобу

ТОПІЛЕПСИН 25, ТОПІЛЕПС= ИН 50, ТОПІЛЕПСИН 100

(TOPILEPSIN 25, TOPILEPSIN 50, TOPILEPSIN 100)

 

Склад:

діюча речовина: topira= mate;

1 таблетка містить топірамату 25 мг або 50 м= г, або 100 мг|;=

допоміжні речовини: целюлоза мікрокристалічна, целактоза [суміш лактози моногідрату та целюлози порошкоподібної (75:25)], натрію кроскармелоза, кислота стеаринова, гіпромелоза, титану діоксид (Е 171), тальк; барвник: азорубін (Е 122) (дозування 50 мг) або тартразин (Е 102) (дозування 100 мг).=

 

Лікарська форма. Таблетки, вкриті плівковою оболонкою|таблетки|.

Основні фізико-хімічні властивості: <= /i>таблетки, вкриті плівковою оболонкою, з двоопуклою поверхнею білого кольору (дозування 25 мг), рожевого кольору (дозування 50 мг) або жовтого кольору (дозування 100 мг). На поверхні табле= ток допускається мармуровість. На поперечному розрізі видно два шари (дозування= 50 мг або 100 мг).

 

 |цвіту|ю. ю

 

Фармакотерапевтична група. Протиепілептичні засоби. Інші протиепілептичні засоби. Топірамат. Код АТХ N03A X11.

 

Фармакологічні властивості.

Фармакодинаміка. Топірамат належить до класу сульфаматзаміщених моносахаридів. Точний механізм, за яким топірамат чинить протисудомну та профілактичну дію проти мігрені, невідомий. Електрофізіолог= ічні та біохімічні дослідження на культурах нейронів виявили три властивості, як= і можуть бути пов’язані з протиепілептичною ефективністю топірамату.

Топірамат блокує натрієві канали і пригнічує виникнення повторних потенціалів дії на тлі тривалої деполяризації мембрани нейрона. Топірамат підвищує частоту активац= ії ГАБАА‑рецепторів γ-амінобутиратом (ГАБА), а також збільшує здатність ГАБА індукувати потік іонів хлору в нейр= они, що свідчить про властивість топірамату посилювати активність цього інгібіторного нейротрансмітера. Ця дія не блокується флумазенілом, антагоні= стом бензодіазепіну. До того ж топірамат не збільшує тривалості часу, коли іонні канали є відкритими, що відрізняє топірамат від барбітуратів, які модулюють ГАБАА-рецептори.

Топірамат може модулювати нечутливий до бензодіазепіну підтип ГАБАА-рецепторів внаслідок суттєвих відмінностей у протиепілептичних властивостях топірамату= і бензодіазепінів. Топірамат перешкоджає здатності каїнату активувати підтип каїнат/АМПК (α-аміно-3-гідрокси-5-метилізоксазол-4-пропіонова кислота) глутаматних рецепторів, але не має явного впливу на активність N-метил-D-аспартату (NMDA) серед підтипу NMDA‑рецепторів. Ці ефекти топірамату є залежними від концентрації у плазмі крові в межах від 1 мкмоль= до 200 мкмоль, мінімальна активність у межах від 1 мкмоль до 10 = ;мкмоль.

Крім того, топірам= ат пригнічує активність деяких ізоферментів карбоангідрази. За вираженістю цей фармакологічний ефект топірамату значно поступається відповідному показнику ацетазоламіду – відомому інгібітору карбоангідрази, тому ця активність топірамату не вважається основним компонентом його протиепілептичної дії.

Фармакокінетика. Фармакокінетичний профіль топірамату, порівняно з іншими протиепілептичними лікарськими засобами, характеризується тривалим періодом напіввиведення з плазми крові, лінійністю фармакокінетики, переважно нирковим кліренсом, відсутністю суттєвого зв’язування з білками та відсутністю клінічно значущих активних метаболітів.

Топірамат не є потужним індуктором фермент= ів, які метаболізують лікарські засоби, його можна застосовувати незалежно від прийому їжі, рутинний моніторинг концентрацій топірамату у плазмі крові не потрібен. Клінічні дослідження не показали достовірного зв’язку між концентраціями у плазмі крові та ефективністю чи побічними реакціями.

Всмоктування. Топірамат всмоктується швидко та ефективно. При пероральному застосуванні 100 мг топірамату здоровим добровольцям середня пікова концентрація у плазмі крові (Cmax= ) 1,5 мкг/мл досягалася протягом 2–3 годин (Тmax). Після перорального застосування топірамату з радіоактивною міткою та оцінки радіоактивності сечі було встановлено, що с<= /span>ередній рівень всмоктування пероральної дози 100 мг 14С-топірамату складає щонайменше 81 %. Їжа не має клінічно важливого впливу на біодоступність топірамату.

Розподіл. З білками плазми крові зв’язується 13–17 % топірамату. Показано, що ділянка зі слабкою здатністю зв’язуватися із топіраматом в/на еритроцитах досягає порога насичення при концентраціях у плазмі крові понад= 4 мкг/мл. Об’єм розподілу змінюється обернено пропорційно до дози. Після одноразового прийому дози від 100 до 1200 мг значення середнього уявно= го об’єму розподілу становить 0,80–0,55 л/кг. Величина об’єму розподілу залежи= ть від статі: у жінок вона становить приблизно 50 % від значень, що спостерігаються у чоловіків, що пов’язують з більш високим вмістом жирової тканини в організмі жінок; така різниця не є клінічно важливою.

Метаболізм. У здорових добровольців топірамат переважно не піддає= ться метаболізму (~ 20 %). Але у пацієнтів, які отримують супутню тера= пію протиепілептичними препаратами з відомими властивостями індукувати ферменти, які відповідають за метаболізм лікарських засобів, метаболізм топірамату підвищувався до 50 %. Із плазми крові, сечі = та фекалій людини були виділені та ідентифіковані 6 метаболітів, утворених шля= хом гідроксилювання, гідролізу та глюкуронідації. Кожен з цих метаболітів склад= ав менше 3 % від загальної радіоактивності сечі після застосування 14С-топірамату. Дослідження двох метаболітів, що зберегли більшість структури топірамату, показали, що вони виявляють невеликий або зовсім не виявляють протисудомного ефекту.

Виведення. Основним шляхом виведення незміненого топірамату (щонайменше 81 % від дози) і його метаболітів у людини є нирки. Близьк= о 66 % дози 14С-топірамату виділяється у незміненому вигляді із сечею протягом 4 днів. При застосуванні 50 мг та 100 мг топірамату 2 рази на добу середній нирковий кліренс становить близько 18 мл/хв та 17 мл/хв відповідно, що свідчить про канальцеву реабсорбцію топірамату в нирках. Ці дані узгоджуються з результатами досліджень на щур= ах, яким топірамат застосовували одночасно з пробенецидом та спостерігали суттє= ве підвищення ниркового кліренсу топірамату. Після перорального застосування плазмовий кліренс препарату становить 20–30 мл/хв.=

Лінійність. Топірамат має низь= ку міжсуб’єктну варіабельність концентрацій у плазмі крові, тому його фармакокінетичні властивості є передбачуваними. Фармакокінетика топірамату є лінійною, плазмовий кліренс залишається постійним, а площа під кривою «концентрація – час» збільшується дозопропорційно після застосування доз у діапазоні від 100 мг до 400 мг здоровим доброволь= цям. У пацієнтів з нормальною функцією нирок рівноважна концентрація у плазмі крові досягається протягом 4–8 днів. Значення Сmax після багаторазового перорально= го застосування 100 мг топірамату 2 рази на добу здоровим добровольцям становить 6,76 мкг/мл. Після багаторазового прийому д= оз по 50 і 100 мг 2 рази на добу середній період напіввиведення топірамату з плазми крові становить приблизно 21 годину.

Одночасне застосування з іншими протиепілептичними лікарськими засобами. Багаторазове застосування топірамату у дозах від 100 = до 400 мг 2 рази на добу одночасно з фенітоїном чи карбамазепіном демонструє дозопропорційне зростання концентрації топірамату у плазмі крові.

Порушення функції нирок. У хворих з помірними та тяжкими пору= шеннями функції нирок плазмовий та нирковий кліренс топірамату знижується (СLC= R ≤ 70 мл/хв). Внаслідок цього при застосуванні заданої дози препарату у пацієнтів з порушенням функції ни= рок очікуються вищі рівноважні концентрації топірамату у плазмі крові порівняно= з пацієнтами з нормальною функцією нирок. Пацієнтам з відоми= ми порушеннями функцій нирок може бути потрібно більше часу для досягнення рівноважних концентрацій після прийому кожної дози. Пацієнтам з помірними та тяжкими порушеннями функцій нирок рекомендується половина від звичайної початкової = та підтримуючої доз.

Топірамат ефективно виводиться з плазми крові шляхом гемодіалізу. Подовжений час гемодіалізу мо= же спричинити зниження концентрації топірамату нижче рівня, необхідного для підтримання протисудомного ефекту. Для уникнення швидких знижень концентрац= ії топірамату у плазмі крові під час гемодіалізу може бути потрібна додаткова доза. При доборі дози слід враховувати: 1) тривалість діалізного періоду; 2) швидкість кліренсу діалізної системи, що використовується; 3) значення ниркового кліренсу топірамату у пацієнта, який знаходиться на діалізі.

Порушення функції печінки. У пацієнтів з порушеннями функцій печінки від середнього до тяжкого ступеня кліренс топірамату знижується в середньому до 26 %. Тому пацієнтам з порушеннями функції печінки топір= амат слід застосовувати з обережністю.

Пацієнти літнього віку. У пацієнтів літнього віку, які не ма= ють захворювань нирок, плазмовий кліренс топірамату не змінюється.

Діти (віком до 12 років). Фа= рмакокінетика топірамату у дітей, як і у дорослих, яким застосовують топірамат як додатко= ву терапію, є лінійною; кліренс не залеж= ить від дози, рівноважні концентрації у плазмі крові підвищуються пропорційно до дози. Однак у дітей кліренс вищий, а період напіввиведення коротший. Отже, концентрації топірамату у плазмі крові при застосуванні одних і тих же доз в розрахунку на кілограм маси тіла можуть бути нижчими у дітей порівняно з та= кими у дорослих. Як і у дорослих, протиепілептичні лікарські засоби, що індукуют= ь печінкові ферменти, зменшують рівноважні концентрації топірамату у плазмі крові дітей= .

 

Клінічні характеристики.

Показання. Як монотерапія для лікування дорослих та дітей віком від 6 років з парціальними нападами з або без вторинно генералізованих нападів та первинно генералізованих тоніко-клонічних нападів.=

Як додаткова терапія для лікування дорослих та дітей віком від 2 р= оків з парціальними нападами з або без вторинно генералізованих нападів або перв= инно генералізованих тоніко-клонічних нападів та лікування нападів, асоційованих= із синдромом Леннокса – Гасто.

Для профілактики нападів мігрені у дорослих, після ретельної оцінки можливостей альтернативного лікування. Топірамат не рекомендований для лікування гострих станів.

 

Протипоказання. Підвищена чутливість до будь-якого компонента лікарського засобу.

Профілактика мігрені:

-      =   під час вагітності (див. розділи «Особливості застосування» та «Застосування у період вагітності або годуван= ня груддю»);

-      =   у жінок з репродуктивним потенціалом, які не використовують високоефективні методи контрацепції (див. розділи «Особливості застосування», «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій» і «Застосування у період вагітності або годування груддю»).=

Епілепсія:

-      =   під час вагітності, якщо немає відповідного альтернативного лікування (див. розділи «Особливості застосува= ння» та «Застосування у період вагітності або годування груддю»);

-        у жінок з репродуктивним потенціалом, які не застосовують високоефективні методи контрацепції. Єдиним винятком є = жінки, для яких немає відповідного альтернативного лікування, але які планують вагітність і повністю поінформовані про ризики застосування топірамату під = час вагітності (див. розділи «Особливості застосування», «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій» і «Застосування у період вагітності або годування груддю»).

 

= Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій.

Вплив топірамату на інші протиепілептичні препарати. Поєднання прийому топірамату з лікуванням іншими протиепілептичними препаратами (фенітоїном, карбамазепіном, вальпроєвою кислотою, фенобарбітал= ом, примідоном) не впливає на їхні рівноважні концентрації у плазмі крові= , за винятком окремих пацієнтів, у яких одночасне застосування топірамату та фенітоїну може спричинити підвищення ко= нцентрації фенітоїну у плазмі крові. Це може бути пов’язано з пригніченням специфічної поліморфної ізоформи ферменту (CYP2C19). Таким чином, у кожного пацієнта, я= кий приймає фенітоїн і має клінічні ознаки або симптоми інтоксикації, необхідно контролювати рівень фенітоїну= у плазмі крові.

Дослідження фармакокінетичних взаємодій у пацієнтів, хворих на епілепсію, показало, що одночасне застосування топірамату в дозах= від 100 до 400 мг на добу з ламотриджином не впливає на рівноважні концентрації ламотриджину у плазмі крові. Крім того, не було виявлено змін у рівноважних концентраціях топірамату у плазмі крові під час або після відміни лікування ламотриджином (середня доза – 327 мг на добу).

Топірамат пригнічує фермент CYP2C19 та може взаємодіяти з іншими речовинами, які метаболізуються цим ферментом (наприклад з діазепамом, іміпраміном, моклобемідом, прогуаніл= ом, омепразолом).=

Вплив інших протиепілептичних препаратів на топірамат= . Фенітоїн і карбамазепін знижують концентрації топірамату у плазмі крові. Додавання або відміна фенітоїну або карбамазепіну під час лікування топіраматом може потребувати зміни доз останнього. Дозу слід титрувати до досягнення необхід= ного терапевтичного ефекту. Додавання або відміна вальпроєвої кислоти не спричин= яє терапевтично значущих змін концентрації топірамату у плазмі крові і, відповідно, не потребує зміни доз топірамату.

Результати зазначе= них взаємодій наведені нижче.

 <= /span>

 ПЕП, що додається

Концентрація ПЕП

Концентрація топірамату

Фенітоїн

«**<= span lang=3DEN-US style=3D'color:windowtext'>

¯

Карбамазепін

«

¯

Вальпроєва кислота

«

«

Ламотриджин

«

«

Фенобарбітал

«

НД

Примідон

«

НД

= « =3D відсутність впливу (зміна ≤ 15 %);

** =3D підвищення концентрації в окремих пацієнтів;

<= span style=3D'mso-list:Ignore'>¯=3D зниження концентрації у плазмі к= рові;

НД =3D не досліджувалася;

ПЕП =3D протиепілептичний препарат.

 

Взаємодії з іншими лікарськими засоб= ами.

Дигоксин. Під час досліджень= із застосуванням одноразової дози площа під кривою «концентрація – час» дигоксину у пл= азмі крові (AUC) при одночасному прийомі топірамату зменшувалася на 12 %. Клінічне значення цього спостереження не з’ясоване. При призначенні або від= міні топірамату пацієнтам, які приймають дигоксин, особливу увагу необхідно приділяти регулярному моніторингу концентрації дигоксину у сироватці крові.

Засоби, що пригнічують функції центральної нервової системи (ЦНС). У межах клінічних досліджень одночас= не застосування топірамату з алкоголем або іншими речовинами, що пригнічують функції ЦНС, не вивчали. Не рекомендується приймати топірамат разом з алкоголем або іншими препаратами, що пригнічують функції ЦНС.

Звіробій звичайний (Hypericum perforatum). При одночасному застосуванні топірам= ату та звіробою звичайного існує ризик зниження концентрації топірамату у плазмі крові та зменшення його ефективності. Клінічні досліджен= ня цієї взаємодії не проводилися.=

Гормональні контрацептиви для системного застосування= . У фармакокінетичних дослідженнях взаємодії лікарських засобів за участю здорових добровольців застосування топірамату як монотерапії у дозах 50–200 мг на добу одночасно з комбінованим пероральним контрацептивом (норетиндрон 1 мг + етинілестрадіол 35 мкг) не було асоційоване зі статистично значущими змінами середніх концентрацій (AUC) будь-якого з компонентів перорального контрацептива. В іншому досліджен= ні застосування топірамату в дозах 200, 400 або 800 мг на добу як додаткової терапії до лікування вальпроєвою кислотою у пацієнтів з епілепсією спостерігалося сутт= єве дозозалежне зниження ефективності етинілестрадіолу (18 %, 21 % та 30 % відповідно). В обох дослідженнях топірамат (при застосуванні у дозах 50–200 мг на добу здоровим добровольцям та 200–80= 0 мг на добу хворим на епілепсію) не мав суттєвого впливу на концентрацію норетиндрону. Хоча при застосуванні доз 200–800 мг на добу пацієнтам з епілепсією спостерігалося дозозалежне зниження концентрації етинілестрадіол= у, при застосуванні доз 50–200 мг на добу здоровим добровольцям суттєвої дозозалежної зміни концентрації етинілестрадіолу виявлено не було. Клінічне значення виявлених змін невідоме. Слід враховувати можливість зниження контрацептивної ефективності та посилення проривних кровотеч у пацієнток, я= кі приймають гормональні контрацептиви для системного застосування з топірамат= ом. Пацієнток слід попросити повідомляти про будь-які зміни у характері кровоте= ч. Ефективність контрацепції може знижуватися навіть за відсутності проривної кровотечі. Жінкам, які застосовують гормональні контрацептиви для системного застосування, слід рекомендувати також використовувати бар’єрний метод.

Препарати літію. У здорових добровольців спостерігалося зниження (до 18 %) AUC літію під= час одночасного застосування топірамату у дозі 200 мг на добу. У пацієнтів із біполярними розладами фармакокінетика літію залишалася незміненою під час одночасного лікування топіраматом у дозах 200 мг на добу, тоді як при застосуванні топірамату у дозах 600 мг на добу спостерігалося збільшення AUC літію до 26 %. Рекомендується контролювати концентрацію літію в плазмі при одночасному застосуванні з топіраматом.

Рисперидон. Дослідження взаємодії, що проводили із застосуванням разових доз за уча= стю здорових добровольців і багаторазових доз за участю пацієнтів з біполярними розладами, показали схожі результати. При одночасному застосуванні рисперид= ону в дозах 1–6 мг на добу з топіраматом у дозах 100, 250 та 400 мг на добу спостерігалося зниження концентрацій рисперидону на 16 % та 33 % AUC для дозувань 250 і 400 мг на добу відповідно. Однак відмінності в AUC активної речовини при застосуванні рисперидону як монотерапії та в комбінації з топіраматом не були статистично значущими. Спостерігалися мінімальні відхил= ення у фармакокінетиці діючої речовини та активних метаболітів (рисперидон та 9&= #8209;гідроксирисперидон) та не спостерігалося змін у фармакокінетиці 9-гідроксирисперидону. Також не спостерігалося клінічно значущих змін у системній експозиції активних метаболітів як рисперидону, так і топірамату. Після додання топірамату у до= зах 250–400 мг на добу до лікування рисперидоном у дозах 1–6 мг на добу спостерігалося підвищення частоти побічних реакцій (90 % та 54 % відповідно= ). Найчастішими побічними реакціями після додавання топірамату до лікування рисперидоном були сонливість (27 % та 12 %), парестезії (22 % та = 0 %) та нудота (18 % та 9 % відповідно).=

Гідрохлоротіазид. У дослідженні взаємодії у здорових добровольців оцінювали фармакокінети= ку рівноважних концентрацій гідрохлоротіазиду (25 мг кожні 24 години) і топірамату (96 мг кожні 12 годин) при монотерапії та одночасному застосуван= ні. Результати дослідження показали, що при одночасному прийомі топірамату та гідрохлоротіазиду показники Cmax та AUC топірамату збільшуються = на 27 % та 29 % відповідно. Клінічне значення цих змін невідоме. Призначення гідрохлоротіазиду пацієнтам, які приймають топірамат, може потребувати коригування дози топірамату. Фармакокінетичні параметри гідрохлоротіазиду не змінювалися суттєво при супутній терапії топіраматом. Клінічні лабораторні дослідження показали зниження рівня калію у сироватці крові при застосуванні топірамату або гідрохлоротіазиду, яке було більш суттєвим при застосуванні топірамату та гідрохлоротіазиду у комбінації.

Метформін. У дослідженні взаємодії у здорових добровольців оцінювали фармакокінетику рівноважних концентрацій метформіну та топірамату у плазмі крові при монотерапії метформіном та одночасному застосуванні метформіну та топірамату. Результати дослідження показали, що середні значення Cmax та AUC0-12h<= /sub> метформіну збільшувалися на 18 % та 25 % відповідно, тоді як сере= днє значення CL/F зменшувалося на 20 % при застосуванні метформіну одночас= но з топіраматом. Топірамат не впливав на tmax метформіну. Клінічне значення впливу топірамату на фармакокінетику метформіну невідоме. При пероральному застосуванні кліренс топірамату з пла= зми крові знижується при одночасному застосуванні з метформіном. Рівень зміни кліренсу невідомий. Клінічне значення впливу метформіну на фармакокінетику = топірамату невідоме.

У разі призначення або відміни топірамату пацієнтам, які лікуються метформіном, слід регулярно контролювати їхній діабетичний статус.

Піоглітазон. У дослідженні взаємодії у здорових добровольців оцінювали фармакокінетику рівноважних концентрацій топірамату = та піоглітазону у плазмі крові при монотерапії піоглітазоном та одночасному застосуванні піоглітазону та топірамату. Спостерігалося зниження AUCτ,ss піоглітазону на 15 % без змін Cmax,ss. Результат не є статистично значущим. Крім того, спостерігалося зниження Cmax,ss та AUC= τ,ss активного гідроксиметаболіту на 13 % та 16 % відповідно та знижен= ня Cmax,ss та AUCτ,ss активного кетометаболіту на 60 %. Клінічне значе= ння цих результатів не встановлене. = При одночасному призначенні пацієнтам топірамату та піоглітазону необхідно регулярно контролювати їхній діабетичний статус.

Г<= span lang=3DUK style=3D'mso-bidi-font-family:"Times New Roman";color:windowtext; mso-ansi-language:UK'>лібенкламід. У дослідженні взаємодії у пацієнтів з цукровим діабетом ІІ типу оцінювали фармакокінетику рівноважних концентрацій глібенкламіду у дозі 5 мг на добу при монотерапії = та одночасному застосуванні з топіраматом у дозі 150 мг на добу. Спостерігалося зниження AUC24 глібенкламіду на 25 % при одночасному застосуванн= і з топіраматом. Системний вплив активних метаболітів 4-транс-гідроксиглібенкла= міду (М1) та 3-цис-гідроксиглібенкламіду (М2) знижувався на 13 % та 15 % відпові= дно. Одночасне лікування глібенкламідом не впливало на рівноважні концентрації топірамату.
При одночасному призначенні топірамату та глібенкламіду необхідно регулярно контролювати діабетичний статус пацієнтів.

Інші види взаємодій.

Лікарські засоби, що сприяють розвитку нефролітіазу. = Одночасне застосув= ання топірамату та інших препаратів, що сприяють розвитку нефролітіазу, може підвищувати ризик утворення конкрементів у нирках. Під час лікування топіраматом слід уникати застосування таких препаратів, оскільки вони можуть спричиняти фізіологічні зміни, які призводять до нефролітіазу.

Вальпроєва кислота. Одночасне застосування топірамату разом із вальпроєвою кислотою асоційо= ване з гіперамоніємією з або без енцефалопатії у пацієнтів, які добре переносили терапію зазначеними препаратами окремо. У більшості випадків симптоми та оз= наки зникали після припинення прийому одного з препаратів. Зазначена побічна реа= кція не пов’язана із фармакокінетичною взаємодією.
Повідомлялося про випадки гіпотермії (зниження температури тіла до <35 °= С) при одночасному застосуванні вальпроєвої кислоти та топірамату, як одночасн= о з гіперамоніємією, так і без неї. Ця побічна реакція у пацієнтів, які застосовують топірамат та вальпроєву кислоту одночасно, може виникнути як на початку лікування топіраматом, так і після підвищення добової дози.

Варфарин. Повідомлялося про зменшення протромбінового часу/міжнародного нормалізованого співвідношення (PT/INR) у пацієнтів, які отримували топірамат у комбінації з варфарином. Тому слід ретельно контролю= вати INR у пацієнтів, які одночасно отримували топірамат та варфарин.

Додаткові дослідження фармакокінетичної взаємодії лікарських засобів. Для оцінки можливих варіантів фармакокінетичної взаємодії топірамату з іншими лікарськими засоб= ами було проведено додаткові клінічні дослідження. Зміни показників Cmax та AUC у результаті взаємодії наведені нижче. У першій колонці зазначено лікарський засіб, що застосовується під час супровідної терапії. У другій колонці опис= ано зміни у концентрації лікарського засобу, що застосовується під час супровід= ної терапії, при додаванні топірамату. У третій колонці (концентрація топірамат= у) зазначено вплив одночасного застосування лікарського засобу на концентрацію топірамату.

 

Лікарський засіб, що додається

Концентрація ЛЗа

Концентрація топіраматуа

Амітриптилін

« 20 % збільшення= Cmax та AUC метаболіту нортриптиліну

НД

Дигідроерготамін

(перорально та підшкірно)

«

«

Галоперидол

« 31 % збільшення= AUC метаболіту

НД

Пропранолол

« 17 % збільшення= Cmax 4-ОН пропранололу (топірамат 50 мг кожні 12 годин)

9 % та 16 % збільшення Cmax і 9 % та 17 % збільшення AUC (пропранолол 40 мг та 80 мг кожні 12 годин відповідно)

Суматриптан

(перорально та підшкірно)

«

НД

Пізотифен

 

«

«

Дилтіазем

25 % зменшення AUC дилтіазему та 18 % зменшення DEA= *, і « для DEM*

20 % збільшення AUC

Венлафаксин

«

«

Флунаризин

16 % збільшення AUC (топірамат 50 мг кожні 12 годин= )b

«

а Виражена у відсотках зміна значення= Cmax у плазмі крові або AUC у порівнянні з монотерапією;

= « =3D відсутність впливу на Cmax та AUC (не більше 15 % від початк= ових даних);

НД =3D не досліджувалася;

* DEA =3D дезацетилдилтіазем, DEM =3D N-диметилдилтіазем;

b<= /sup> AUC флунаризину зросла на 14 % у пацієнтів, які приймали тільки флунаризин. Зростання впливу може бути пов’я= зано з його накопиченням під час досягнення стану рівноважних концентрацій.

 <= /o:p>

Особливості застосування. При необхідності швидкої відміни топірамату рекомендо= вано клінічне спостереження за станом пацієнта (див. додаткову інформацію у розд= ілі «Спосіб застосування та дози»).
Як і при застосуванні інших протиепілептичних препаратів, у деяких пацієнтів можливе збільшення частоти нападів або поява нових типів нападів при застосуванні топірамату. Ці явища можуть бути наслідком передозування, зниж= ення концентрацій у плазмі крові протиепілептичних препаратів, які застосовують одночасно, проявом прогресування захворювання чи парадоксальним ефектом.
Достатня гідратація є дуже важливою при застосуванні топірамату для зниження ризику розвитку нефролітіазу. Вживання достатньої кількості рідини до та під час фізичних навантажень або впливу високих температур може знизити ризик температурозалежних побічних реакцій (див. розділ «Побічні реакції»).
Програма запобігання вагітності. Застосування топірамату під час вагітності може спричинити серйозні вроджені вади розвитку та затримку росту плода.

Деякі дані свідчать про підвищений ризик порушень нервово-психічного розвитку у дітей, які зазнали внутрішньоутробного впливу топірамату, тоді як інші дані не вказують на такий підвищений ризик (див. розділ «Застосування у період вагітності або годування груддю»).=

Жінки з репродуктивним потенціалом. Жінкам із репродуктивним потенціалом перед початком лікування топіраматом слід провести тест на вагітність.

Пацієнтка повинна бути повністю поінформована та розу= міти ризики, пов’язані із застосуванням топірамату під час вагітності (див. розд= іли «Протипоказання» та «Застосування у період вагітності або годування груддю»= ). Якщо жінка планує вагітність, їй обов’язково потрібна консультація спеціаліста, = щоб обговорити перехід на альтернативні методи лікування перед припиненням контрацепції, а якщо вона завагітніла або думає, що може бути вагітною, їй = також слід негайно звернутися до спеціаліста.

Діти жіночої статі. Лікарі повинні переконатися, що батьки/опікуни дітей жіночої статі, які приймають топірамат, розуміють необхідність звернутися до спеціаліста, як тільки у дитини настане менархе. В такому разі пацієнтці та батькам/опікуна= м потрібно надати вичерпну інформацію про ризики, пов’язані з внутрішньоутробним вплив= ом топірамату, а також про необхідність використання високоефективних методів контрацепції, як тільки це стане актуальним. Необхідність продовження терап= ії топіраматом слід переглянути, а також розглянути альтернативні варіанти лікування.

Навчальні матеріали щодо заходів при лікуванні топіраматом мають бути доступні для спеціалістів системи охорони здоров’я та пацієнтів (або батьків/опікунів). Керівництво для пацієнта повинно бути над= ане усім жінкам з репродуктивним потенціалом, які приймають топірамат, а також батькам/опікунам дітей жіночої статі. Картка пацієнта має надаватися у разі= призначення лікарського засобу.
Олігогідроз. Повідомлялося про випадки олігогідрозу (зменшення потовиділення), асоційовані із застосуванням топірамату. Зменшення потовиділення та гіпертермія (підвищення температури тіла) можуть виникати головним чином у маленьких дітей, які піддаються впли= ву високих температур навколишнього середовища.
Розлади настрою/депресія. Повідомлялося про підвищення частоти випадків розладів настрою та депресії = під час лікування топіраматом.
Суїцид/суїцидальні думки. Повідомлялося про випадки появи суїцидальних думок та суїцидальної поведінк= и у пацієнтів, які лікувалися протиепілептичними препаратами за декількома пока= заннями. Метааналіз плацебо-контрольованих досліджень протиепілептичних препаратів показав невелике підвищення ризику суїцидальних думок та поведінки. Механізм розвитку цього явища невідомий, наявні дані не виключають можливості підвищ= ення ризику у зв’язку з застосуванням топірамату.
Під час подвійно сліпих контрольованих досліджень суїцидальні побічні реакц= ії (суїцидальні думки, спроби самогубства та випадки самогубства) відзначалися= у 0,5 % пацієнтів, які отримували топірамат (46 з 8652 пацієнтів), і з прибли= зно у 3 рази вищою частотою, ніж у пацієнтів, які отримували плацебо (0,2 %; 8 з 4045 пацієнтів).
Тому рекомендовано відстежувати ознаки суїцидальних думок та поведінки у пацієнтів, яким призначено таке лікування. Пацієнтам (та особам, які їх дог= лядають) слід звертатися за консультацією до лікаря при першій появі суїцидальних ду= мок та поведінки.
Нефролітіаз. Деякі пацієнти, ос= обливо зі схильністю до нефролітіазу, можуть мати підвищений ризик утворення камен= ів у нирках і появи пов’язаних з цим симптомів, таких як ниркова коліка, нирковий біль чи біль у боці. Факторами ризику розвитку нефролітіазу є утворення кам= енів у минулому, нефролітіаз у сімейному анамнезі, гіперкальціурія (див. «Метаболічний ацидоз» нижче). Жоден із цих факторів ризику не може достатнь= ою мірою передбачати виникнення каменів під час прийому топірамату. Крім того, ризик додатково підвищується у пацієнтів, які приймають супутні препарати, = що сприяють розвитку нефролітіазу.
Порушення функцій нирок. Пацієн= там з порушенням функції нирок (CLCR ≤ 70 мл/хв) топірамат = слід призначати з обережністю з огляду на те, що плазмовий та нирковий кліренси топірамату знижені у таких пацієнтів. Рекомендації щодо дозування пацієнтам= з відомим порушенням функції нирок наведені у розділі «Спосіб застосування та дози».
Порушення функцій печінки. Паці= єнтам із порушеннями функції печінки топірамат слід призначати з обережністю у зв= ’язку з можливістю зниження кліренсу топірамату.
Гостра міопія та вторинна закритоку= това глаукома. При застосуванні топірамату повідомлялося про випадки синдрому гострої міопії, асоційованої із вторинною закритокутовою глаукомою. Симптоми включають різке зниження гостроти зору та/або біль у оці. Офтальмологічний огляд може виявити міопію, зменшення глибини передньої камери ока, гіперемію (почервоніння очей) та підвищений внутрішньоочний тиск. Також може спостерігатися мідріаз. Описаний синдром може бути пов’язаний із супрациліа= рним випотом, що спричиняє зсув кришталика та райдужної оболонки і розвиток вторинної закритокутової глаукоми. Як правило, симптоми виникали протягом першого місяця лікування топіраматом. На відміну від первинної відкритокуто= вої глаукоми, що рідко спостерігається у пацієнтів віком до 40 років, вторинна закритокутова глаукома, пов’язана із застосуванням топірамату, спостерігала= сь як у дітей, так і у дорослих. Лікування передбачає щонайшвидшу відміну топірамату та вжиття відповідних заходів для зниження внутрішньоочного тиск= у.
Підвищений внутрішньоочний тиск будь-якої етіології при відсутності відповідного лікування може призвести до серйозних ускладнень, включаючи постійну втрату зору.
Слід визначити, чи можна призначати топірамат пацієнтам із порушеннями зору= в анамнезі.
Дефекти поля зору. У пацієнтів,= які отримували лікування топіраматом, спостерігалися дефекти поля зору, що не залежали від підвищеного внутрішньоочного тиску. Під час клінічних дослідже= нь більшість таких випадків мали оборотний характер і зникали після припинення лікування. При появі візуальних дефектів у будь-який час протягом терапії с= лід розглянути необхідність відміни препарату.
Метаболічний ацидоз. При застос= уванні топірамату може виникати гіперхлоремічний, не пов’язаний із дефіцитом аніон= ів, метаболічний ацидоз (тобто зниження концентрації бікарбонатів у плазмі крові нижче норми за відсутності респіраторного алкалозу). Зниження концентрації бікарбонатів у сироватці крові є наслідком пригнічення топіраматом карбоангідрази у нирках. У більшості випадків зниження концентрації бікарбо= натів відбувається на початку прийому препарату, хоча цей ефект може виявитися у будь-який час протягом лікування топіраматом. Зниження концентрації, як правило, невелике або помірне (у середньому на 4 ммоль/л при застосуванні дорослим пацієнтам у дозі 100 мг на добу і близько 6 мг/кг маси тіла на добу при застосуванні дітям). У деяких випадках у пацієнтів відзначалося зниження концентрації нижче рівня 10 ммоль/л. Деякі захворювання або заходи лікуванн= я, що призводять до розвитку ацидозу (наприклад захворювання нирок, тяжкі респіраторні захворювання, епілептичний статус, діарея, хірургічні втручанн= я, кетогенна дієта, прийом деяких лікарських засобів), можуть бути додатковими факторами, що посилюють вплив топірамату на зниження бікарбонатів.
Хронічний метаболічний ацидоз підвищує ризик утворення ниркових каменів та потенційно може призвести до виникнення остеопенії (див. «Нефролітіаз»).
У дітей хронічний метаболічний ацидоз може призвести до уповільнення росту. Вплив топірамату на ускладнення, пов’язані з кістковою тканиною, систематич= но не досліджувався ні у дітей, ні у дорослих пацієнтів.
Залежно від основного захворювання, при лікуванні топіраматом рекомендується здійснювати відповідні дослідження, включаючи рівень бікарбонатів у сироват= ці крові. У разі наявності симптомів або ознак (таких як дихання Куссмауля, задишка, анорексія, нудота, блювання, надмірна втомлюваність, тахікардія або аритмія), що вказують на метаболічний ацидоз, рекомендується дослідження рі= вня бікарбонатів у сироватці крові. При виникненні та прогресуванні метаболічно= го ацидозу рекомендується зменшити дозу або припинити застосування топірамату (шляхом зниження дози).
Пацієнтам з факторами ризику появи метаболічного ацидозу топірамат слід призначати з обережністю.
Порушення когнітивних функцій. Когнітивні порушення при епілепсії зумовлені багатьма факторами і можуть бу= ти пов’язані з основною причиною захворювання, безпосередньо епілепсією або протиепілептичним лікуванням. У публікаціях є повідомлення про випадки погіршення когнітивних функцій у дорослих, які отримували лікування топіраматом, що вимагали зниження дози або відміни лікування препаратом. Од= нак наявні дані досліджень впливу топірамату на когнітивні функції у дітей є недостатніми, зв’язок такого впливу із застосуванням препарату потребує подальшого вивчення.
Гіперамонемія та енцефалопатія. Повідомлялося про гіперамонемію з енцефалопатією або без неї при лікуванні топіраматом (див. розділ «Побічні реакції»). Ризик розвитку гіперамонемії п= ри застосуванні топірамату залежить від дози. Про розвиток гіперамонемії повідомляють частіше, коли топірамат застосовують одночасно з вальпроєвою кислотою (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).
Пацієнтам, у яких розвивається незрозуміла млявість або зміни психічного ст= ану, пов’язані з монотерапією топіраматом або додатковою терапією, рекомендується розглянути питання про гіперамоніємічну енцефалопатію та визначення рівня аміаку в крові.
Особливості дієти. Під час ліку= вання топіраматом деякі пацієнти можуть втрачати масу тіла, тому рекомендується контроль маси тіла. При зменшенні маси тіла під час прийому топірамату слід розглянути доцільність підтримуючої дієти або посиленого харчування.=

Допоміжні речовини. Лікарський засіб містить лактозу. Якщо у пацієнта встановлена непереносимість деяких цукрів, необхідно проконсультуватися з лікарем, перш= ніж приймати цей лікарський засіб.=

Препарат містить барвники азорубін (Е 122) та тартразин (Е 102), які можуть спричиня= ти алергічні реакції.

 =

Застосування у період вагітності або годування груддю= .=

Вагітність.

Ризик, пов’язаний з епілепсією та протиепілептичними лікарськими засобами (ПЕЛЗ) в цілому. Жінкам з репродуктивним потенціалом, а особливо жінкам, які планують вагітність, та вагітним жінкам слід проконсультуватися у спеціаліста щодо потенційних ризиків для плода, спричинених як нападами, так і лікуванням ПЕ= ЛЗ. Необхідність лікування ПЕЛЗ слід переглянути, якщо жінка планує завагітніти. Жінкам, які отримують терапію ПЕЛЗ, слід уникати її раптового припинення, оскільки це може призвести до епілептичних нападів, які можуть мати серйозні наслідки для жінки та плода. За можливості слід надавати перевагу монотерап= ії, оскільки терапія кількома ПЕЛЗ може бути пов’язана з вищим ризиком вроджених вад розвитку, ніж монотерапія, залежно від супутніх ПЕЛЗ.=

Ризики, пов’язані з топіраматом. Топірамат є тератогенним для мишей, щурів та кролів. У щурів топірамат проникає через плацентарний бар’єр.

У людини топірамат проникає через плаценту, і подібні концентрації були виявлені у пуповині та крові матері.

Клінічні дані з реєстрів вагітних вказують на те, що новонароджені, які зазнали внутрішньоутробного впливу монотерапії топірамат= ом, мають:

·      =    Серйозні вроджені вади розвитку та затримку росту плода

-      =   Підвищений ризик вроджених вад розви= тку (зокрема, розщеплення губи/піднебіння, гіпоспадія та аномалії, що стосуються різних систем організму) внаслідок застосування топірамату протягом першого триместру. Дані щодо вагітностей Північноамериканського реєстру протиепілептичних лікарських засобів при монотерапії топіраматом показали приблизно в 3 рази вищу поширеність серйозних вроджених вад розвитку (4,3 %) порівняно з референтною групою, яка не приймала ПЕЛЗ (1,4 %). Дані обсерваційного дослідження на основі популяційного реєстру, проведеного в Скандинавських країнах, показали у 2-3 рази вищу поширеність серйозних вроджених вад розвитку (до 9,5 %) порівняно з референтною групою, яка не приймала ПЕЛЗ (3 %). Крім того, дані інших досліджень вказують на те, що порівняно з монотерапією існує підвищений ризик тератогенних ефектів, пов’язаних із застосуванням ПЕЛЗ у складі комбінованої терапії. Повідомляло= ся, що ризик залежить від дози; ефекти спостерігалися при застосуванні всіх доз= . У жінок, які приймали топірамат і народили дитину з вродженими вадами розвитк= у, існує підвищений ризик виникнення вад розвитку у наступних вагітностях, якщо вони піддавалися впливу топірамату.

-      =   Збільшення частоти випадків народжен= ня дітей з малою масою (< 2500 грамів) порівняно з контрольною групою.

-      =   Підвищена поширеність низької маси т= іла для гестаційного віку (НМТГВ – визначається як маса тіла при народженні ниж= че 10-го процентиля, скоригованого на гестаційний вік, стратифікована за гендером). За даними Північноамериканського реєстру вагітних, які приймають ПЕЛЗ, ризик НМТГВ у дітей жінок, які застосовували топірамат, становив 18&n= bsp;% порівняно з 5 % у дітей жінок без епілепсії, які не приймали ПЕЛЗ. Довгострокові наслідки виявлення НМТГВ визначити не вдалося.

·      =    Порушення нервово-психічного розвитк= у

-      =   Дані двох обсерваційних досліджень п= опуляційних реєстрів, проведених на основі майже однакового набору даних у Скандинавськ= их країнах, свідчать про те, що поширеність розладів аутистичного спектра, розумової відсталості або синдрому дефіциту уваги з гіперактивністю (СДУГ) у майже 300 дітей, що зазнали внутрішньоутробного впливу топірамату, може бути у 2-3 рази вищою, ніж у дітей матерів, хворих на епілепсію, які не приймали ПЕЛЗ. Третє обсерваційне когортне дослідження, проведене у США, не виявило підвищеної кумулятивної частоти цих наслідків до 8-річного віку у приблизно 1000 дітей матерів, хворих на епілепсію, які зазнали впливу топірамату внутрішньоутробно, порівняно з дітьми матерів з епілепсією, які = не приймали ПЕЛЗ.

Призначення при епілепсії.

-      =   Топірамат протипоказаний у період вагітності, за винятком випадків, коли немає відповідного альтернативного лікування (див. розділи «Протипоказання» та «Особливості застосування»).

-      =   Жінка повинна бути повністю поінформована про ризики застосування топірамату під час вагітності та розу= міти їх. Це включає обговорення ризиків неконтрольованої епілепсії для перебігу вагітності.

-      =   Якщо жінка планує завагітніти, слід вжити заходів для переходу на відповідне альтернативне лікування до відміни контрацепції.

-      =   Якщо жінка завагітніла під час прийо= му топірамату, їй слід негайно звернутися до спеціаліста для перегляду лікуван= ня топіраматом та розгляду альтернативних варіантів лікування.

-      =   Якщо топірамат застосовують під час вагітності, пацієнтку слід направити до спеціаліста для обстеження та консультування щодо вагітності. Слід проводити ретельний пренатальний моніторинг.

Призначення для профілактики мігрені. Топірамат протипоказаний у період вагітності (див. розділи «Протипоказання» та «Особливості застосування»).<= /span>

Жінки з репродуктивним потенціалом (всі показання). <= /span>Топірамат протипоказаний жінкам репродуктивного віку,= які не застосовують високоефективні методи контрацепції. Єдиним винятком є жінк= и, хворі на епілепсію, для яких немає відповідної альтернативи, але які планую= ть вагітність і повністю поінформовані про ризики застосування топірамату під = час вагітності (див. розділи «Особливості застосування», «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій» і «Застосування у період вагітності або годування груддю»).

Під час лікування та протягом щонайменше 4 тижнів піс= ля припинення лікування лікарським засобом слід застосовувати щонайменше один високоефективний метод контрацепції (наприклад, внутрішньоматкову спіраль) = або два додаткових методи контрацепції, включаючи бар’єрний метод (див. розділи «Протипоказання», «Особливості застосування» та «Взаємодія з іншими лікарсь= кими засобами та інші види взаємодій»).

Для жінок з репродуктивним потенціалом потрібно розглянути альтернативні варіанти лікування.

Перед початком лікування топіраматом жінкам з репродуктивним потенціалом слід провести тест на вагітність.

Пацієнтка повинна бути повністю поінформована та розу= міти ризики, пов’язані із застосуванням топірамату під час вагітності. Це включає необхідність консультації спеціаліста, якщо жінка планує вагітність, та негайного звернення до спеціаліста, якщо вона завагітніла або вважає, що мо= же бути вагітною, і приймає топірамат.

Для жінок, хворих на епілепсію, слід також враховувати ризики неконтрольованої епілепсії під час вагітності (див. розділи «Протипоказання» та «Особливості застосування»).

Стосовно дітей жіночої статі – див. розділ «Особливос= ті застосування».

Період годування груддю. Під час досліджень на тваринах було виявлено виділення топірамату у гр= удне молоко. Екскреція топірамату у грудне молоко людини не вивчалася під час контрольованих досліджень. Обмежені спостереження припускають, що топірамат проникає у грудне молоко у значних кількостях. Ефекти, які спостерігались у новонароджених/немовлят, що перебувають на грудному вигодовуванні, включають діарею, сонливість, дратівливість та неадекватне збільшення маси тіла.=

Оскільки більшість лікарських засобів проникає у груд= не молоко, необхідно вирішити питання про доцільність припинення годування гру= ддю або припинення прийому препарату, враховуючи ступінь його важливості для ма= тері (див. розділ «Особливості застосування»).

Фертильність. Дослідження на тваринах не виявили шкідливого впливу топірамату на фертильність. Вплив топірамату на фертильність людини не встановлений.

 

Здатність впливати на швидкість реак= ції при керуванні автотранспортом або іншими механізмами. Топірамат має незначний або помірний вплив на здатніс= ть керувати автотранспортом та працювати з іншими механізмами.

Топірамат діє на центральну нервову систему та може спричиняти сонливість, запаморочення = та інші симптоми. Він також може спричинити зорові порушення та/або розмитість зору.

 

Спосіб застосування та дози. Лікування рекомендується розпочинати з низької дози з подальшим поступовим добором ефективної дози. Дозу та рівень її підвищення слід підбирати залежно від клінічної відповіді.

Контроль концентра= цій топірамату у плазмі крові не є необхідним для оптимізації лікування топіраматом. У рідкісних випадках призначення топірамату як додаткової тера= пії при лікуванні фенітоїном може потребувати коригування дози фенітоїну для досягнення оптимального клінічного ефекту. Додавання або відміна фенітоїну = або карбамазепіну як додаткової терапії при лікуванні топіраматом може потребув= ати коригування дози топірамату.

Лікарський засіб м= ожна приймати незалежно від вживання їжі.

Відміну протиепілептичних препаратів, включно з топіраматом, слід здійснювати посту= пово з метою мінімізації можливості виникнення нападів або збільшення їхньої частоти незалежно від того, чи мали пацієнти випа= дки нападів епілепсії в анамнезі. Під час клінічних досліджень добові дози змен= шували на 50–100 мг зі щотижневим інтервалом у дорослих, хворих на епілепсію, та на 25–50 мг у дорослих, які приймали топірамат у дозуванні до 100 мг на д= обу з метою профілактики мігрені. У ході клінічних досліджень з участю дітей відміну топірамату проводили поступово, за 2–8 тижнів.

Монотерапія епілепсії. При відміні супутніх протиепілептичних препаратів з метою переходу на монотерапію топіраматом необхідно враховувати можливий вплив цього кроку на частоту нападів. Якщо міркування безпеки не вимагають термінової відміни супутнього протиепілептичного препарату, рекомендується поступо= ве зниження його дози на ⅓ кожні 2 тижні.

При відміні препаратів, що є індукторами печінкових ферментів, концентрації топірамату в крові будуть зростати. У таких ситуаціях при наявності клінічних показань д= озу препарату можна знизити.=

Дорослі. Дозу слід титрувати залежно від клінічної відповіді. Лікування слід розпочинати з прийому 25 мг на ніч протягом 1 тижня з подальшим збільшенням з тижневим або двотижневим інтервалом на 25 або 50 мг= на добу (добову дозу застосовують за 2 прийоми). Якщо пацієнт не переносить та= кий режим титрування дози, можна збільшити інтервали між підвищеннями дози або застосувати менш значне збільшення дози.

Рекомендований рів= ень початкової цільової дози топірамату при монотерапії у дорослих – від 100 до= 200 мг на добу, розподілених на 2 прийоми. Максимальна рекомендована доза – 500&nb= sp;мг на добу, розподілена на 2 прийоми. Деякі пацієнти з рефрактерними формами епілепсії добре переносять монотерапію топіраматом у дозі 1000 мг на добу. Зазначені рекомендації щодо дозування стосуються всіх дорослих пацієнтів, включаючи людей літнього віку у разі відсутності у них захворювань нирок.

Діти (віком від 6 років). Дозу для дітей слід титрувати залежно від клінічної відповіді. Лікування дітей віком від 6 років слід розпочинати= з прийому 0,5–1 мг/кг на ніч протягом 1 тижня з подальшим збільшенням з тижневим або двотижневим інтервалом на 0,5–1 мг/кг на добу (добову дозу застосовують за 2 прийоми). Якщо дитина не переносить такий режим титрування дози, можна збільшити інтервали між підвищеннями дози або застосувати менш значне збільшення дози.

Рекомендований рів= ень початкової цільової дози топірамату при монотерапії у дітей віком від 6&nbs= p;років становить 100 мг на добу залежно від клінічної відповіді (це близько 2 мг/кг маси тіла на добу для дітей віком від 6 до 16 років). =

Додаткова терапія епілепсії (парціальні напади з наявністю або відсутністю вторинної генералізації, первинні генералізовані тоніко-клонічні напади чи напади, асоційовані з синдромом Леннокса – Гасто).

Дорослі. Лікування розпочинати з прийому 25–50 мг на ніч протя= гом 1 тижня. Були повідомлення про застосування нижчих початкових доз, однак во= ни не вивчалися систематично. У подальшому дозу збільшують з тижневим або двотижневим інтервалом на 25‑50 мг на добу (добову дозу застосовують = за 2 прийоми). У деяких пацієнтів ефект може бути досягнутий при прийомі препара= ту 1 раз на добу.

Під час клінічних досліджень застосування топірамату як додаткової терапії мінімальна ефектив= на доза становила 200 мг. Звичайна добова доза становить 200–400 мг на до= бу за 2 прийоми.

Зазначені рекоменд= ації щодо дозування стосуються всіх дорослих пацієнтів, включаючи людей літнього віку у разі відсутності у них захворювань нирок (див. розділ «Особливості застосування»).

Діти (віком від 2 років). Рекомендована загальна добова доза топірамату як додаткової терапії становить близько 5–9 мг/кг маси тіла на д= обу за 2 прийоми. Лікування слід розпочинати з прийому 25 мг (або менше, з розрахунку 1–3 мг/кг маси тіла на добу) на ніч протягом 1 тижня з подальшим збільшенням з тижневим або двотижневим інтервалом на 1‑3 мг/кг м= аси тіла на добу (добову дозу застосовують за 2 прийоми) до досягнення терапевтичного ефекту. У ході клінічних досліджень вивчали дози до 30 мг/кг маси тіла на добу, які загалом добре переносилися.

Мігрень.

Дорослі. Рекомендована загальна добова доза топірамату для профілактики нападів мігрені становить 100 мг, розділених на 2 прийоми. Лікування слід розпочина= ти з прийому 25 мг ввечері протягом 1 тижня з подальшим збільшенням на 25 м= г на добу з інтервалом 1 тиждень після кожного підвищення дози. Якщо пацієнт не переносить такий режим титрування дози, можна збільшити інтервали між підвищеннями дози.

У деяких пацієнтів клінічна відповідь досягається при застосуванні 50= мг топірамату на добу. Під час клінічних досліджень пацієнти отримували до 200 мг топірамату на добу. Таке дозування може бути ефективним для деяких пацієнтів, однак рекомендовано призначати його з обережністю з метою попередження підвищення частоти виникнення побіч= них реакцій.

Особливі групи пацієнтів.

Порушення функцій нирок. З огляду на те, що плазмовий та нирк= овий кліренси топірамату знижені у пацієнтів з порушеною функцією нирок (CL= CR ≤ 70 мл/хв), таким пацієнтам топірамат слід призначати з обережністю. Пацієнтам з відомим порушенням функції н= ирок може бути потрібно більше часу для досягнення стійкого стану після прийому кожної дози. Рекомендується половина звичайної початкової та підтримуючої дози (= див. розділ «Фармакологічні властивості»).

Топірамат видаляєт= ься з плазми крові під час гемодіалізу, тому пацієнтам з останньою стадією нирк= ової недостатності у дні проведення гемодіалізу рекомендовано призначати додатко= ву дозу топірамату, яка становить приблизно половину звичайної добової дози. Додаткову дозу слід розподілити на 2 прийоми та застосовувати на початку та після завершення процедури гемодіалізу. Додаткова доза може відрізнятися залежно від характеристик діалізної системи, що використовується (див. розд= іл «Фармакологічні властивості»).

Порушення функції печінки. Пацієнтам з порушеннями функцій печі= нки від помірного до тяжкого ступеня топірамат слід призначати з обережністю, зважаючи на знижений кліренс топірамату.

Пацієнти літнього віку. Для лікування пацієнтів літнього віку коригування дози не потрібне, якщо вони не мають порушень функції нирок.

Діти жіночої статі= та жінки з репродуктивним потенціалом. Лікування топіраматом повинен розпочинати та контролювати лікар, який має досвід лікування епілепсії або мігрені.

Для дітей жіночої статі та жінок з репродуктивним потенціалом слід розглянути альтернативні варіанти терапії. Необхідність лікування топіраматом для пацієнтів цих груп слід переглядати щонайменше раз на рік (див. розділи «Протипоказання», «Особливості застосування» та «Застосування у період вагітності або годуван= ня груддю»).

 <= /span>

Діти.=

Монотерапія епілепсії. Застосовувати дітям віком від 6 рок= ів.

Додаткова терапія (парціальні напади з або без вторин= ної генералізації, первинні генералізовані тоніко-клонічні напади чи напади, асоційовані з синдромом Леннокса – Гасто). Застосовувати дітям віком від 2 рок= ів.

Мігрень. Топірамат не рекомендується для лікування або профілактики мігрені у дітей через недостатність даних щодо безпеки та ефективності.

 <= /span>

Передозування.

Симптоми. Повідомлялося про випадки передозування топіраматом. Ознаки та симптоми передозування топіраматом включали судоми, сонливість, порушення мовлення, розмитість зору, диплопію, порушення мислення, порушення координації, летаргію, ступор, артеріальну гіпотензію, біль у животі, ажита= цію, запаморочення та депресію. У більшості випадків не було тяжких клінічних наслідків, але були зареєстровані летальні випадки після передозування із застосуванням комбінації кількох лікарських засобів, у тому числі топірамат= у. Передозування топірамату може спричинити тяжкий метаболічний ацидоз (див. «Особливості застосування»).

Лікування. = При гострому передозуванні топірамату, якщо з моменту прийому пройшло небагато часу, необхідно одразу промити шлунок або спровокувати блювання. У ході дослідження in v= itro було встановлено, що активоване вугілля адсорбує топірамат. При необхідності проводити симптоматичну терапію, пацієнтам рекомендується вжив= ати багато рідини. Ефективним заходом виведення топірамату з організму є гемоді= аліз.

 

По= бічні реакції. Профіль безпеки топірамату оцінювали за даними бази даних клінічних досліджень застосування топірамату як додаткової терапії для лікування первинно генералізованих тоніко-клонічних нападів, парціальних нападів, нападів, асоційованих із синдромом Леннокса – Гасто, та як монотерапії для лікування вперше чи нещод= авно діагностованої епілепсії чи профілактики мігрені у 4111 пацієнтів (3182 отримували топірамат і 929 – плацебо), які брали участь у 20 подвійно сліпих дослідженнях, та 2847 пацієнтів, які брали участь у 34 відкритих дослідженн= ях. Більшість побічних реакцій були від легкого до помірного ступеня тяжкості. = У наведеній нижче таблиці перелічено побічні реакції, що спостерігалися у ході клінічних досліджень та у постмаркетингов= ий період= . За частотою небажані реакції класифік= овані таким чином: дуже часто (≥ 1/10), часто (≥ 1/100 до < 1= /10), нечасто (≥ 1/1000 до < 1/100), рідко (≥ 1/10000 до < 1/10= 00) та невідомо (не може бути встановлено з доступних даних).=

Найчастішими побічними реакціями з частотою поя= ви > 5 % та більшою частотою, ніж у групі плацебо, у ході досліджень із застосуванням топірамату були: анорексія, зниження апетиту, брадифренія, депресія, порушення експресивного мовлення, безсоння, порушення координації рухів, порушення концентрації уваги, запаморочення, дизартрія, спотворення смаку, гіпестезія, летаргія, порушення пам’яті, ністагм, парестезія, сонливість, тремор, диплопія, розмитість зору, діарея, нудота, втома, роздратованість та зменшення маси тіла.

 

Система органів/ част= ота

Побічні реакції

Інфекції та інвазії

Дуже часто

Назофарингіт*

З боку крові та лімфатичної системи

Часто

Анемія

Нечасто

Лейкопенія, тромбоцитопенія, лімфаденопатія, еозинофілія

Рідко

Нейтропенія*

З боку імунної системи

Часто

Гіперчутливість

Невідомо

Алергічний набряк*

З боку метаболізму

Часто

Анорексія, зниження апетиту

Нечасто

Метаболічний ацидоз, гіпокаліємія, підвищення апетиту, полідипсія

Рідко

Гіперхлоремічний ацидоз, гіперамонемія*, гіперамонемічна енцефалопатія*

З боку психіки

Дуже часто

Депресія

Часто

Брадифренія, безсоння, порушення експресивного мовлення, тривожність, сплутаність свідомості, дезорієнтаці= я, агресія, порушення настрою, схвильованість, перепади настрою, депресивний настрій, злість, незвична поведінка

Нечасто

Суїцидальні думки, спроба самогубства, галюцинації, психотичні порушення, слухові галюцинації, зорові галюцинаці= ї, апатія, порушення спонтанного мовлення, порушення сну, афективна лабільність, зниження лібідо, неспокій, плач, дисфемія, ейфоричний настрі= й, параноя, персеверація, панічна атака, плаксивість, порушення здатності читати, первинне безсоння, сплощення емоційного афекту, незвичне мислення, втрата лібідо, байдужість, інтрасомнічний розлад, відволікання, раннє пробудження, панічні реакції, піднесений настрій

Рідко

Манія, розлади панічного т= ипу, відчуття відчаю*, гіпоманія

З боку нервової системи

Дуже часто

Парестезія, сонливість, запаморочення

Часто

Порушення концентрації уваги, порушення пам’яті, амнезія, когнітивні розлади, порушення розумової діяльності, роз= лади психомоторних функцій, судоми, порушення координації, тремор, летаргія, гіпестезія, ністагм, дисгевзія, порушення рівноваги, дизартрія, інтенційн= ий тремор, седація=

Нечасто

Пригнічення свідомості, великий епілепти= чний напад, дефект поля зору, комплексні парціальні напади, порушення мовлення, психомоторна гіперактивність, синкопе, сенсорні порушення, слинотеча, гіперсомнія, афазія, повторюваність мовлення, гіпокінезія, дискінезія, постуральне запаморочення, погана якість сну, відчуття печіння, порушення чутливості, паросмія, мозочковий синдром, дизестезія, гіпогевзія, ступор, незграбність, аура, агевзія, дисграфія, дисфазія, периферична нейропатія, пресинкопе, дистонія, відчуття «повзання мурашок»

Рідко

Апраксія, порушення циркадного ритму сну, гіперестезія, гіпосмія, аносмія, есенціальний тремор, акінезія, відсутніс= ть реакції на подразники

З боку органів зору

Часто

Помутніння зору, диплопія, розлади зору

Нечасто

Зниження гостроти зору, скотома, гостра міопія*, незвичні відчуття в очах*, сухість очей, фотофобія, блефароспазм, посилення сльозовиділення, фотопсія, мідріаз, пресбіопія

Рідко

Одностороння сліпота, короткочасна сліпо= та, глаукома, порушення акомодації, змінене візуальне сприйняття глибини, мерехтлива скотома, набряк повік*, нічна сліпота, амбліопія

Невідомо

Закритокутова глаукома*, макулопатія*, розлади руху очей*, набряк кон’юнктив= и*, увеїт

Порушення слуху та вестибулярного апарат= у

Часто

Вертиго, тиніт, біль у вухах

Нечасто

Глухота, одностороння глухота, нейросенс= орна глухота, відчуття дискомфорту у вухах, порушення слуху

З боку серцево-судинної системи

Нечасто

Брадикардія, синусова брадикардія, пальпітація

З боку судин

Нечасто

Артеріальна гіпотензія, ортостатична гіпотензія, гіперемія, припливи

Рідко

Феномен Рейно

Респіраторні порушення

Часто

Диспное, епістаксис, закладеність носа, ринорея, кашель*

Нечасто

Диспное при фізичному навантаженні, параназальна синусова гіперсекреція, дисфонія

З боку шлунково-кишкового тракту

Дуже часто

Нудота, діарея

Часто

Блювання, запор, біль у верхній частині живота, диспепсія, біль у животі, сухість у роті, відчуття дискомфорту у шлунку, парестезія слизової оболонки порожнини рота, гастрит, дискомфорт у животі<= /o:p>

Нечасто

Панкреатит, метеоризм, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, біль у нижній частині живота, гіпестезія слизової обол= онки порожнини рота, кровоточивість ясен, здуття живота, відчуття дискомфорту в епігастрії, біль при пальпації живота, гіперсекреція слини, біль у порожн= ині рота, запах з рота, глосодинія

З боку гепатобіліарної системи

Рідко

Гепатит, печінкова недостатність

З боку шкіри та підшкірної клітковини

Часто

Алопеція, висипання, свербіж

Нечасто

Ангідроз, гіпестезія обличчя, кропив’янк= а, еритема, генералізований свербіж, макулярні висипання, знебарвлення шкіри= , алергічний дерматит, набряк обличчя

Рідко

Синдром Стівенса – Джонсона*, мультиформна еритема*, незвичний запах шкіри, періорбітальний набряк*, локалізована кропив’янка

Невідомо

Токсичний епідермальний некроліз*

З боку скелетно-м’язової та сполучної тк= анини

Часто

Артралгія, м’язові спазми, міалгія, м’яз= ові посмикування, м’язова слабкість, м’язово-скелетний біль у грудній клітці<= /span>

Нечасто

Набряк суглобів*, м’язово-скелетна скутість, біль у боці, м’язова втомлюваність

Рідко

Відчуття дискомфорту у кінцівках*

З боку сечовидільної системи<= span lang=3DEN-US style=3D'color:windowtext'>

Часто

Нефролітіаз, полакіурія, дизурія, нефрокальциноз*

Нечасто

Сечові камені, нетримання сечі, гематурі= я, інконтиненція, позиви до сечовипускання, ниркова коліка, нирковий біль

Рідко

Камені в сечовивідних шляхах, нирковокан= альцевий ацидоз*

З боку репродуктивної системи=

Нечасто

Еректильна дисфункція, статева дисфункція

Загальні порушення

Дуже часто

Підвищена втомлюваність

Часто

Пірексія, астенія, роздратованість, розл= ади ходи, незвичні відчуття, нездужання

Нечасто

Гіпертермія, відчуття спраги, грипоподіб= ний стан*, млявість, похолодіння кінцівок, відчуття сп’янін= ня, відчуття тривожності=

Рідко

Набряк обличчя

Лабораторні показники

Дуже часто

Зменшення маси тіла=

Часто

Збільшення маси тіла*

Нечасто

Наявність кристалів у сечі, аномальний результат тесту «тандем-хода», знижена кількість лейкоцитів, збільшення р= івня печінкових ферментів

Рідко

Зниження рівня бікарбонатів у крові

Соціальна поведінка

Рідко

Нездатність до навчання

* Побічні реакції, відзначен= і у постмаркетинговому періоді (спонтанні повідомлення). Їхню частоту було вирахувано на основі даних клінічних досліджень.

Вродж= ені вади розвитку та обмеження росту плода (див. розділи «Особливості застосува= ння» та «Застосування у період вагітності або годуван= ня груддю»).

Особливості профілю безпеки у дітей. Побічні реакції, що спостерігалися у дітей у ≥ 2 рази частіше, ніж у дорослих, у ході подвійно сліпих контрольованих досліджень: зниження апетиту, підвищення апетиту, гіперхлоремічний ацидоз, гіпокаліємія, розлади поведінки, агресія, апатія, первинне безсоння, суїцидальні думки, порушення концентрації уваги, летаргія, порушення циркад= ного ритму сну, погана якість сну, посилення сльозовиділення, синусова брадикард= ія, незвичні відчуття, порушення ходи.

Небажані реакції, які спостерігалися лише у дітей у ході подвійно сліпих контрольованих досліджен= ь: еозинофілія, психомоторна гіперактивність, вертиго, блювання, гіпертермія, пірексія та нездатність до навчання.

Повідомлення про підозрювані побічні реакції. Повідомлення= про побічні реакції після реєстрації лікарського засобу має важливе значення. Це дає змогу проводити моніторинг співвідношення користь/ризик при застосуванні цього лікарського засобу. Медичним та фармацевтичним працівникам, а також пацієнтам або їх законним представникам слід повідомляти про усі випадки підозрюваних побічних реакцій та відсутності ефективності лікарського засобу через Автоматизовану інформаційну систему з фармаконагляду за посиланням: https://aisf.dec.gov.ua.

 

Термін придатності. 2 роки.<= span lang=3DUK style=3D'mso-fareast-font-family:"Times New Roman";mso-bidi-font-= family: "Times New Roman";color:windowtext;mso-ansi-language:UK;mso-fareast-languag= e: AR-SA;mso-bidi-language:AR-SA'>

 

Умови зберігання. Зберігати= в оригінальній упаковці при температурі не вище 25 ºС.

Зберігати у недоступному для дітей місці.

 

Упаковка. Таблетки, вкриті плівковою оболонкою, по 25 мг або 50 мг, або 100 мг № 10х3 у блістерах у коробці.

 

Категорія відпуску. За рецептом.

 

Виробник. Товариство з обмеженою відповідальністю «Фармацевтична компанія «Здоров’я».

 

Місцезнаходження виробника та адреса місця провадження його діяльності. Україна, 61013, Харківська обл., міс= то Харків, вулиця Шевченка, будинок 22.

 

------=_NextPart_01DB54AC.C5384930 Content-Location: file:///C:/68096752/UA97620101_1892.files/themedata.thmx Content-Transfer-Encoding: base64 Content-Type: application/vnd.ms-officetheme UEsDBBQABgAIAAAAIQDp3g+//wAAABwCAAATAAAAW0NvbnRlbnRfVHlwZXNdLnhtbKyRy07DMBBF 90j8g+UtSpyyQAgl6YLHjseifMDImSQWydiyp1X790zSVEKoIBZsLNkz954743K9Hwe1w5icp0qv 8kIrJOsbR12l3zdP2a1WiYEaGDxhpQ+Y9Lq+vCg3h4BJiZpSpXvmcGdMsj2OkHIfkKTS+jgCyzV2 JoD9gA7NdVHcGOuJkTjjyUPX5QO2sB1YPe7l+Zgk4pC0uj82TqxKQwiDs8CS1Oyo+UbJFkIuyrkn 9S6kK4mhzVnCVPkZsOheZTXRNajeIPILjBLDsAyJX89nIBkt5r87nons29ZZbLzdjrKOfDZezE7B /xRg9T/oE9PMf1t/AgAA//8DAFBLAwQUAAYACAAAACEApdan58AAAAA2AQAACwAAAF9yZWxzLy5y ZWxzhI/PasMwDIfvhb2D0X1R0sMYJXYvpZBDL6N9AOEof2giG9sb69tPxwYKuwiEpO/3qT3+rov5 4ZTnIBaaqgbD4kM/y2jhdj2/f4LJhaSnJQhbeHCGo3vbtV+8UNGjPM0xG6VItjCVEg+I2U+8Uq5C ZNHJENJKRds0YiR/p5FxX9cfmJ4Z4DZM0/UWUtc3YK6PqMn/s8MwzJ5PwX+vLOVFBG43lExp5GKh qC/jU72QqGWq1B7Qtbj51v0BAAD//wMAUEsDBBQABgAIAAAAIQBreZYWgwAAAIoAAAAcAAAAdGhl bWUvdGhlbWUvdGhlbWVNYW5hZ2VyLnhtbAzMTQrDIBBA4X2hd5DZN2O7KEVissuuu/YAQ5waQceg 0p/b1+XjgzfO3xTVm0sNWSycBw2KZc0uiLfwfCynG6jaSBzFLGzhxxXm6XgYybSNE99JyHNRfSPV kIWttd0g1rUr1SHvLN1euSRqPYtHV+jT9yniResrJgoCOP0BAAD//wMAUEsDBBQABgAIAAAAIQBU tmO79QYAAMIaAAAWAAAAdGhlbWUvdGhlbWUvdGhlbWUxLnhtbOxZ3Y4TNxS+r9R3GM19yN9MflYE lEwSaGEBkUDFpTdxMmY942js7BIhJARXvWlViVa9KFLbm15UVVcqVVFV1FdYngEJ1NKH6LFnMrET LywrKqGKXWl34nzn+PM5Z77jGZ8+eyuizh5OOGFxyy2fKrkOjkdsTOJpy7027BcarsMFiseIshi3 3AXm7tkzH35wGm2JEEfYAfuYb6GWGwox2yoW+QiGET/FZjiG7yYsiZCAj8m0OE7QPviNaLFSKtWK ESKx68QoAreH3x/+evjH4YFzeTIhI+yeWfrvUZgkFlwOjGgykN7x0ui7p/cODw6fHD46PHh6F66f wP/Ple14tywt+IIHNHH2EG25MPWY7Q/xLeE6FHEBX7Tckvpxi2dOF9FWZkTFEbaaXV/9ZHaZwXi3 ouZMpjv5pJ7ne7V27l8BqNjE9eq9Wq+W+1MANBrBylMuuk+/0+x0/QyrgdJLi+9uvVstG3jNf3WD c9uXvwZegVL/3ga+3w8gigZegVK8v4H3vHol8Ay8AqX42ga+Xmp3vbqBV6CQknh3A13ya9Vgudoc MmH0vBXe9L1+vZI5X6GgGvJqk1NMWCyOW3sRusmSPhhIQ4oEiR2xmOEJGkGhB4iSnYQ4F8k0hEKc oZhxGC5VSv1SFf7KX09dqQihLYw0a8kTmPGNIcnP4aOEzETL/Ri8uhrk+ePHz+49enbvt2f37z+7 93M2t3Jl2J1H8VS3e/nDF/88vOv8/cu3Lx98mU69juc6/sVPn774/c9XuYcVr0Lx/KuDF48Onn/9 2V8/PrB4bydoR4cPSYS5cwnvO1dZBAu08Mc7yZtZDENEdIt2POUoRnIWi/+eCA30pQWiyILrYDOO 1xOQHhvw3PymQXgQJnNBLB4vhJEB3GaMdlhijcIFOZcW5uE8ntonT+Y67ipCe7a5AxQbWe7NZ6DB xOYyCLFB8wpFsUBTHGPhyO/YLsaW1d0gxIjrNhkljLOJcG4Qp4OINSRDsmNU08roPIkgLwsbQci3 EZvt606HUduqu3jPRMK9gaiF/BBTI4zn0FygyOZyiCKqB/wiEqGN5GCRjHRcjwvI9BRT5vTGmHOb zeUE1qsl/QLIjD3t23QRmchEkF2bz4uIMR3ZZbtBiKKZDTsgcahjP+K7UKLIucKEDb7NzDtEfoY8 oPjIdF8n2Ej369XgGiisTmlVIPKbeWLJ5TnMjPodLOgEYSU10BAMXY9I/FqRX5N3/7+TdxDR5988 tKzo7Ui63bGRjzcU83ZCrHfT+TUJPwq3LtwBS8bk3dftLprHVzDcKpvN671sv5dt938v20fdz29f rFf6DNItt63p9l1t5qNj7+UnhNKBWFB8kavtPIcuNe7DoPSjHnVx/qw3C+FS3tkwoYGbJkjZOAkT nxARDkI0gz1/2ZVOpjxzPeXOjHF4FFDDVt8ST+fRNhunj7Tlsnx8TcWEI7EaL/n5ODx+iBRdq68e 03L3iu1UPV4vCUjbNyGhTWaSqFpI1JeDMkjqYR6CZiGhVvZWWDQtLBrS/TJVGyyAWp4V2EY5sPlq ub4HJmAET1mI4rHMU5rqZXZVMt9mpo8KplEBsKdYVsAq003J9cjlydWlpXaMTBsktHIzSajIqJ7G QzTGWXXK0ePQeNNcN1cpNejJUKj5oLRWNOqNV7E4aa7Bbl0baKwrBY2d/ZZbq/pQMiM0a7kTeBUA l9EMaofL7S+iU3jlNhJJesOfRFlmCRddxMM04Ep0UjWIiMCJQ0nUcuXy8zTQWGmI4laugCC8s+Sa ICvvGjlIuplkPJngkdDTro3ISKcfQeFTrbB+q8xPDpaWbA7pHoTjfWeHzpOrCErMr5dlAMeEwxuh chrNMYFXnrmQrepvrTFlsqu/c1Q1lI4jOgtR1lF0MU/hSspzOupTHgPtU7ZmCKgWkqwR7kxlg9WD anTTvGukHI7suq83kpHTRHPVMw1VkV3TrmLGDMs2sBbLkzV5jdUyxKBpeodPpXtdcptLrVvbJ+Rd AgKex8/SdY/REDRqq8kMapLxpgxLzc5Gzd6xXOBrqB2nSWiqX1u6XYtb3iOs08HgiTo/2K1XLQxN lvtMFWl1XKIfZ7CdmyAeXXgxPKeCq1TC4USCYEM0UHuSVDbgFrklslsDrpx5Qlru7ZLf9oKKHxRK Db9X8KpeqdDw29VC2/er5Z5fLnU7lTvQWEQYlf30qKYPr6XoIjuwUeMbhzbR8s3bqRGLikydxRQV cXVoU64YhzbpWY0zlEcyrkNAdG7XKv1mtdmpFZrVdr/gdTuNQjOodQrdWlDv9ruB32j277jOngJ7 7Wrg1XqNQq0cBAWvVpL0G81C3atU2l693eh57TvZNgZWnspHFgsIr+J15l8AAAD//wMAUEsDBBQA BgAIAAAAIQAN0ZCftgAAABsBAAAnAAAAdGhlbWUvdGhlbWUvX3JlbHMvdGhlbWVNYW5hZ2VyLnht bC5yZWxzhI9NCsIwFIT3gncIb2/TuhCRJt2I0K3UA4TkNQ02PyRR7O0NriwILodhvplpu5edyRNj Mt4xaKoaCDrplXGawW247I5AUhZOidk7ZLBggo5vN+0VZ5FLKE0mJFIoLjGYcg4nSpOc0IpU+YCu OKOPVuQio6ZByLvQSPd1faDxmwF8xSS9YhB71QAZllCa/7P9OBqJZy8fFl3+UUFz2YUFKKLGzOAj m6pMBMpburrE3wAAAP//AwBQSwECLQAUAAYACAAAACEA6d4Pv/8AAAAcAgAAEwAAAAAAAAAAAAAA AAAAAAAAW0NvbnRlbnRfVHlwZXNdLnhtbFBLAQItABQABgAIAAAAIQCl1qfnwAAAADYBAAALAAAA AAAAAAAAAAAAADABAABfcmVscy8ucmVsc1BLAQItABQABgAIAAAAIQBreZYWgwAAAIoAAAAcAAAA AAAAAAAAAAAAABkCAAB0aGVtZS90aGVtZS90aGVtZU1hbmFnZXIueG1sUEsBAi0AFAAGAAgAAAAh AFS2Y7v1BgAAwhoAABYAAAAAAAAAAAAAAAAA1gIAAHRoZW1lL3RoZW1lL3RoZW1lMS54bWxQSwEC LQAUAAYACAAAACEADdGQn7YAAAAbAQAAJwAAAAAAAAAAAAAAAAD/CQAAdGhlbWUvdGhlbWUvX3Jl bHMvdGhlbWVNYW5hZ2VyLnhtbC5yZWxzUEsFBgAAAAAFAAUAXQEAAPoKAAAAAA== ------=_NextPart_01DB54AC.C5384930 Content-Location: file:///C:/68096752/UA97620101_1892.files/colorschememapping.xml Content-Transfer-Encoding: quoted-printable Content-Type: text/xml ------=_NextPart_01DB54AC.C5384930 Content-Location: file:///C:/68096752/UA97620101_1892.files/filelist.xml Content-Transfer-Encoding: quoted-printable Content-Type: text/xml; charset="utf-8" ------=_NextPart_01DB54AC.C5384930--