ІНСТРУКЦІЯ=

для медичного застосування лікарського засобу

НАРДІН^®

NARDIN^®<=
/sup>

&nb= sp;

Склад:

діюча речовина: еноксап= арин натрію;

1 мл розчину містит= ь еноксапар= ину натрію з анти-Ха-активністю 10000 МО, що еквівалентно еноксапарину натрію 100 мг;

2000 ант= и-Ха МО/0,2 мл, що еквівалентно еноксапарину натрію 20 мг;

4000 ант= и-Ха МО/0,4 мл, що еквівалентно еноксапарину натрію 40 мг;

6000 анти-Ха МО/0,6 мл, що еквівалентно еноксапарину натрію 60 мг;=

8000 анти-Ха МО/0,8 мл, що еквівалентно еноксапарину натрію 80 мг;=

10000 анти-Ха МО/1,0 мл, що еквівалентно еноксапарину натрію 100 мг;

допоміжна речовин= а: вод= а для ін’єкцій.

Лікарська форма. = Розчин д= ля ін’єкцій.

= Основні фізико-хімічні властивості: безбарв= ний або світло-жовтий прозорий розчин.

Фармакотерапевтична група.

Антитромботичні засоби. Група гепарину. Еноксапарин.=

Код АТХ В01А В05.

Фармакологічні властивості.<= /b>

Фармакод= инаміка.

Еноксапарин – це низькомолекулярний гепарин (НМГ), у якому антитромботична та антикоагулянтна активності стандартного гепарину не пов’язані між собою. Він має більш високу анти-Ха-активність, ніж анти-IIа- (або антитромбінову) активність (їх співвідношення станови= ть 3,6).

При застосуванні у профілактичних дозах еноксапарин не має значного впливу на А= ЧТЧ (активований частковий тромбопластиновий ча= с).

При застосуванні лікувальних доз препарату АЧТЧ може бути пролонгований і у 1,5= –2,2 раза перевищувати контрольний час максимальної активності. Ця пролонгація відображає залишкову антитромбінову активність.

Лікування гострого інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST у комбінації з тромболіти= чним засобом у пацієнтів, яким проводять подальшу коронарну ангіопластику, а так= ож у пацієнтів, яким цю процедуру не проводять.

У масштабному багатоцентровому клінічному дослідженні 20479 пацієнтів із гост= рим інфарктом міокарда з підйомом сегмента ST після отримання фібринолітичної т= ерапії були рандомізовано розподілені на групи для отримання або еноксапарину у вигляді болюсної внутрішньовенної ін’єкції 3000 анти-Ха МО, слідом за якою негайно підшкірно вводили дозу 100 анти-Ха МО/кг, а потім проводили підшкір= ні ін’єкції по 100 анти-Ха МО/кг кожні 12 годин, або для введення внутрішньовенного нефракціонованого гепарину у вигляді болюсної ін’єкції 60 МО/кг (максимум 4000 МО/кг) з подальшою постійною інфузією у дозі, що була скоригована залежно від показника активованого часткового тромбопластинового часу. Підшкірні ін’єкції еноксапарину проводили до виписки зі стаціонару аб= о не більше 8 діб (у 75 % випадків – не менше 6 діб). Половині пацієнтів, які отримували гепарин, препарат вводили не менше 48 годин (у 89,5 % випадків ≥ 36 годин). Усі пацієнти також отримували ацетилсаліцилову кислоту протягом не менше 30 діб. Дозу еноксапарину для пацієнтів віком X= 05; 75 років відкоригували: 0,75 мг/кг (75 анти-Ха МО/кг) у вигляді підшкірної ін’єкції кожні 12 годин без початкової болюсної внутрішньовенної ін’єкції.<= o:p>

У ході дослідження 4716 (23 %) пацієнтам було проведено коронарну ангіопластику на= тлі антитромботичної терапії із застосуванням замаскованих досліджуваних препаратів. Пацієнти не отримували додаткові дози, якщо з моменту останньої підшкірної ін’єкції еноксапарину до роздування балона пройшло менше 8 годин, або ж отримували болюсну внутрішньовенну ін’єкцію еноксапарину у дозі 0,3 м= г/кг (30 анти-Ха МО/кг), якщо з моменту останньої підшкірної ін’єкції еноксапари= ну до роздування балона пройшло більше 8 годин.

Еноксапа= рин дав можливість значно зменшити частоту явищ, які відповідають первинним кінцевим точкам [комбінована кінцева точка, що включає в себе рецидив інфар= кту міокарда та летальність з будь-якої причини протягом 30-денного періоду спостереження після включення у дослідження: 9,9 % у групі еноксапарину порівняно з 12 % у групі нефракціонованого гепарину (зниження відносного ри= зику – 17 %; р < 0,001)]. Частота рецидиву інфаркту міокарда була значно нижч= а у групі еноксапарину (3,4 % порівняно з
5 %, р < 0,001, зниження відносного ризику – 31 %). Летальність була ниж= ча у групі еноксапарину, однак різниця між групами не була статистично достовірн= ою (6,9 % порівняно з 7,5 %, р =3D 0,11).

Перевага еноксапарину з точки зору первинної кінцевої точки була беззастережною незалежно від підгрупи (вік, стать, локалізація інфаркту міокарда, діабет а= бо інфаркт міокарда в анамнезі, тип призначеного тромболітика та проміжок часу= між появою перших клінічних ознак і початком лікування).

Еноксапа= рин продемонстрував значну перевагу порівняно з нефракціонованим гепарином з то= чки зору первинного критерію ефективності як у пацієнтів, які перенесли коронар= ну ангіопластику у 30-денний період після включення у дослідження (10,8 % порівняно з
13,9 %, 23 % зниження відносного ризику), так і у пацієнтів, яким коронарну ангіопластику не проводили (9,7 % порівняно з 11,4 %, на 15 % зниження відносного ризику).

Частота виникнення масивних кровотеч до 30-го дня була достовірно вищою у групі еноксапарину (2,1 %) порівняно з групою гепарину (1,4 %). Частота шлунково-кишкових кровотеч була вища у групі еноксапарину (0,5 %), ніж у гр= упі гепарину (0,1 %), тоді як частота внутрішньочерепних крововиливів в обох гр= упах була однаковою (0,8 % у разі застосування еноксапарину порівняно з 0,7 % у = разі застосування гепарину).

Аналіз комбінованих критеріїв, за допомогою яких визначали клінічну користь, показ= ав статистично значущу перевагу (р < 0,0001) еноксапарину над нефракціонова= ним гепарином: зниження відносного ризику на 14 % на користь еноксапарину (11 % порівняно з 12,8 %) для комбінованих критеріїв, що включали летальний наслі= док, рецидив інфаркту міокарда та тяжку кровотечу (критерії ТІМІ) до 30-го дня, = і 17 % (10,1 % порівняно з 12,2 %) для комбінованих критеріїв, що вклю= чали летальний наслідок, рецидив інфаркту міокарда та внутрішньочерепний кровови= лив до 30-го дня.

Фармакокінетика.<= /i>

Фармакокінетичні параметри препарату оцінюються за змінами з часом анти= -Ха- та анти-IIа-активності у плазмі крові при застосуванні у рекомендованих діа= пазонах доз.

Біодоступність. При підшкірному введенні еноксапарин всмоктується швидко та практично повністю (майже на 100 %= ). Максимальна активність у плазмі крові спостерігається у період між 3-ю та 4= -ю годинами після введення. <= /span>

Ця максимальна активність (виражена у анти-Ха МО) становить 0,18±0,04 (після введення 2000 анти-Ха МО), = 0,43±0,11 (після введення 4000 анти-Ха МО= ) та 1,01±0,14 (після введення 10000 анти-= Ха МО).

Після болюсної внутрішньовенної ін’єкції 30= мг (0,3 мл; 3000 анти-Ха МО) з подальшими підшкірними ін’єкціями по 1 мг/кг (1= 00 анти-Ха МО/кг) кожні 12 годин початковий   максимальний рі= вень концентрації анти-Ха становить 1,16 МО/мл (n =3D 16), а середній показник площі під фармакокінетичною кривою відповідає 88 % рівноважного рівня. Рівноважний ст= ан досягається на другий день лікування.

У рекомендованому діапазоні доз фармакокінетика еноксапарину є лінійною. Відмінності у показниках окремого пацієнта та між пацієнтами досить незначн= і. Після повторного підшкірного введення здоровим добровольцям 40 мг (0,4 мл; = 4000 анти-Ха МО) 1 раз на добу рівноважний стан був досягнутий на 2-гу добу, при цьому середня активність еноксапарину була майже на 15 % вищою, ніж та, що спостерігалася при одноразовому введенні. Стабільні рівні активності еноксапарину є досить прогнозованими при введенні одноразових доз. Після повторного підшкірного введення 1 мг/кг (100 анти-Ха МО/кг) 2 рази на добу рівноважний стан був досягнутий у період між 3-ю та 4-ю добою, при цьому середня АUС була на 65 % вищою, ніж т= а, що спостерігалася при одноразовому введенні, а максимальна і мінімальна анти-Ха активність стан= овила 1,2 і 0,52 анти-Ха МО/мл відпо= відно. З огляду на показники фармакокінетики еноксапарину натрію ця різниця у досягненні рівноважного стану очікується також і для терапевтичного діапазо= ну доз.

Анти-Ха-активність у плазмі після підшкірного введення майже у 10 разів нижча, ніж анти-IIа-активність. Середня максимальна анти-Ха-активність спостерігається приблизно через 3–4 години після підшкірної ін’єкції, досяг= аючи 0,13 анти-Ха МО/мл після повторного введення дози 1 мг/кг (100 анти-Ха МО/к= г) два рази на добу.

Розподіл. Об’єм розподілу еноксапарину натрію за анти-Ха-активністю становить приблизно 5 л і майже відповідає об’єму крові, що циркулює.

Метаболізм. Метаболізм еноксапарину відбувається переважно у печінці (шляхом десульфатизації та деполімеризації).

Виведення. Після підшкірної ін’єкції період напіввиведення за анти-Ха-активністю у низькомолекулярних гепаринів є більш тривалим порівнян= о з цим показником у нефракціонованих гепаринів.

Елімінація еноксапарину є монофазною, при ц= ьому період напіввиведення становить приблизно 4 години після одноразового підшкірного введення і майже 7 годин при введенні повтор= них доз. Для низькомолекулярних гепаринів характерний більш швидкий спад анти-IIа-активності у плазмі крові порівняно з анти-Ха-активністю.

Еноксапарин та його метаболіти виводяться із сечею (ненасичуваний механізм), а також із жовчю.

Нирковий кліренс речовин з анти-Ха-активністю становить 10 % введеної дози, а загальна ниркова екскрец= ія активних та неактивних метаболітів – 40 % дози.

Групи підвищеного ризику

Пацієнти літнього віку. <= /i>Оскільки= у цій віковій категорії спостерігається фізіологічне зниження функції нирок, = то елімінація є більш повільною. Це не вимагає= зміни дозування або режиму введення при профілактичному лікуванні. Дуже важливо систематично контролювати функ= цію нирок у пацієнтів віком від 75 років за допомогою формули Кокрофта п= еред початком лікування препаратами НМГ.

Пацієнти з легкою та помірною нирковою недостатністю (кліренс креатиніну > = 30 мл/х= в).

В окремих випадках може бути корисним моніторинг анти-Ха-активності з метою виключення можливості передозування, якщо еноксапарин застосовувати у лікувальних доза= х.

&nb= sp;

Клінічні характеристики.

Показання.

Лікарськ= ий засіб показаний для застосування дорослим:

-&nb= sp;        для профілактики венозних тромбоемболічних ускладн= ень у хірургічних пацієнтів з помірним та високим ризиком, особливо у пацієнтів, які підлягають ортопедичним або загальнохірургічним оперативним втручанням,= у тому числі оперативним втручанням з приводу онкологічних захворювань;=

-&nb= sp;        для профілактики венозних тромбоемболічних ускладн= ень у терапевтичних пацієнтів з гострими захворюваннями (такими як гостра серце= ва недостатність, дихальна недостатність, тяжкі інфекції або ревматичні захворювання) та зниженою рухливістю, які мають підвищений ризик виникнення венозної тромбоемболії;

-&nb= sp;        для лікування тромбозу глибоких вен (ТГВ) та тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА), за винятком випадків ТЕЛА, при яких може бути необхідним проведення тромболітичної терапії або хірургічного втручання;

-&nb= sp;        для профілактики утворення тромбів у екстракорпоральному кровообігу під час гемодіалізу;

-&nb= sp;        при гострому коронарному синдромі:

·      = для лікування нестабільної стенокардії та інфаркту міокарда без підйому сегмента ST (NSTEMI), у комбінації з пероральним прийо= мом ацетилсаліцилової кислоти;

·      = для лікування гострого інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST (STEMI), у тому числі у пацієнтів, яким планується медикаментоз= не лікування або подальше черезшкірне коронарне втручання (ЧКВ).

Протипоказання.

Еноксапарин натрію протипоказаний до застосування пацієнтам з такими станами:

-&nb= sp; підвищена чутливість до еноксапарину натрію, гепарину або його похідних, у тому числі інших низькомолекулярних гепаринів;

-&nb= sp; наявніст= ь в анамнезі імуноопосередкованої гепариніндукованої тромбоцитопенії (ГІТ) у ме= жах останніх 100 днів за наявності циркулюючих антитіл (див. також розділ «Особливості застосування») ;

-&nb= sp; активна клінічно значуща кровотеча і стани з високим ризиком виникнення кровотечі, в тому числі нещодавно перенесений геморагічний інсульт, виразка шлунково-кишкового тракту, присутність злоякісного новоутворення з високим ризиком кровотечі, нещодавно перенесене оперативне втручання на головному мозку, спинному мозку або очах, відоме або підозрюване варикозне розширення= вен стравоходу, артеріовенозні мальформації, судинні аневризми або серйозні вади розвитку інтраспінальних або інтрацеребральних судин;

-&nb= sp; спінальна або епідуральна анестезія або локореґіонарна анестезія, якщо еноксапарин на= трію використовувався для лікування у межах попередніх 24 годин (див. розділ «Особливості застосування»).

<= span lang=3DUK style=3D'font-size:14.0pt;font-family:"Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family:"Times New Roman";mso-fareast-language:UK'>&nb= sp;

Взаємоді= я з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій.

Не рекомендується одночасне застосування з нижчезазначеними препаратами.

Лікарські засоби, які впливають = на гемостаз (див. розділ «Особливості застосування»). Деякі засоби, що впливаю= ть на гемостаз, рекомендується відміняти до призначення лікування еноксапарином натрію, за винятком випадків, коли такі засоби абсолютно показані. Якщо така комбінація показана, еноксапарин натрію необхідно застосовувати при ретельн= ому клінічному та лабораторному моніторингу.

До таких препаратів належать:

- саліци= лати для системного застосування, ацетилсаліцилова кислота у протизапальних доза= х і нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), в тому числі кеторолак;

- інші тромболітики (наприклад альтеплаза, ретеплаза, стрептокіназа, тенектеплаза, урокіназа) та антикоагулянти (див. розділ «Спосіб застосування та дози»).

Препарат= и, при одночасному застосуванні з якими потрібна обережність.

- Інші лікарські засоби, які впливають на гемостаз, такі як:

· інгібітори агрегації тромбоцитів, включаючи ацетилсаліцилову кислоту, що застосовуєтьс= я в антиагрегантній дозі (кардіопротекція), клопідогрель, тиклопідин та антагон= істи глікопротеїну IIb/IIIa, що показані при гострому коронарному синдромі, – ризик виникнення кровотечі;

· декстран = 40;

· глюкокорт= икоїди для системного застосування.

- Лікарс= ькі засоби, які збільшують рівні калію в сироватці крові, можуть призначатися одночасно з еноксапарином натрію при ретельному клінічному та лабораторному моніторингу (див. розділи «Особливості застосування» та «Побічні реакції»).=

Особливості застосування.

Еноксапарин натрію не можна призначати як взаємозамінний (одиниця за одиницю) замість інших низькомолекулярних гепаринів (НМГ). Ці лікарські засоби відрізняються своїми процесами виробництва, молекулярними масами, специфічними анти-Xa- і анти-IIa-активностями, одиницями активності, дозуванням та клінічною ефективністю і безпекою. Це обумовлює відмінності у фармакокінетиці та біологічній активності (наприклад антитромбіновій активності, взаємодії з тромбоцитами).

У зв’язк= у з цим необхідно вивчати інструкції для медичного застосування кожного лікарсь= кого засобу та дотримуватися їх.

Наявніст= ь гепариніндукованої тромбоцитопенії (ГІТ) в анамнезі (> 100 днів).

Застосув= ання еноксапарину натрію пацієнтам, в анамнезі яких є імуноопосередкована ГІТ у межах останніх 100 днів за наявності циркулюючих антитіл, протипоказане (ди= в. розділ «Протипоказання»). Циркулюючі антитіла можуть залишатися протягом кількох років.

Еноксапа= рин натрію слід застосовувати з надзвичайною обережністю пацієнтам, в анамнезі = яких (> 100 днів) є імуноопосередкована ГІТ без циркулюючих антитіл. Рішення = щодо застосування еноксапарину натрію у такому випадку необхідно приймати лише п= ісля ретельної оцінки співвідношення «користь/ризик» та після того, як було розглянуто можливість застосування альтернативних негепаринових засобів лікування (наприклад данапароїду натрію або лепірудину).<= /span>

Монітори= нг вмісту тромбоцитів.

Також при застосуванні НМГ існує ризик появи ГІТ, опосередкованої антитілами, яка, як правило, розвивається у проміжку між 5-м та 21-м днями після початку лікува= ння еноксапарином натрію.

Ризик ГІТ вищий у пацієнтів, які перенесли оперативне втручання, і спостерігається переважно після кардіохірургічних втручань та у пацієнтів з онкологічними захворюваннями.

У зв’язк= у з цим рекомендується визначати вміст тромбоцитів перед початком лікування еноксапарином натрію, а також регулярно надалі під час такого лікування.

За наявн= ості клінічної симптоматики, що може вказувати на ГІТ (будь-який новий епізод артеріальної та/або венозної тромбоемболії, будь-яке болісне ураження шкіри= у місці ін’єкції, будь-які алергічні або анафілактоїдні реакції на фоні лікування), необхідно визначити вміст тромбоцитів. Пацієнти повинні знати, = що у них можуть виникнути такі симптоми і що у такому випадку їм потрібно повідо= мити про це свого лікаря.

У клініч= ній практиці у разі наявності підтвердженого значного зниження рівня тромбоцитів (30-50 % від початкового значення) необхідно негайно відмінити еноксапарин натрію і перевести пацієнта на інший альтернативний негепариновий засіб лікування.

Геморагі= чні явища.

Як і при застосуванні інших антикоагулянтів, може виникнути кровотеча/крововилив будь-якої локалізації. При кровотечі слід дослідити її походження та розпоч= ати відповідне лікування.

Еноксапа= рин натрію, як і будь-який інший антикоагулянтний препарат, потрібно застосовув= ати з обережністю при станах, які підвищують імовірність кровотечі, таких як:

-      = порушення гемостазу;

-      = наявніст= ь в анамнезі пептичної виразки;

-      = нещодавно перенесений ішемічний інсульт;

-      = тяжка артеріальна гіпертензія;

-      = нещодавн= ій розвиток діабетичної ретинопатії;

-      = оператив= не втручання на нервовій системі або очах;

-      = одночасне застосування лікарських засобів, які впливають на гемостаз (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

Лабораторні аналізи.

Еноксапарин натрію у дозах, що застосовуються для профілактики венозної тромбоемболії, не має суттєвого впливу на час кровоте= чі, загальні коагуляційні показники, а також не впливає на агрегацію тромбоциті= в та зв’язування фібриногену з тромбоцитами.

При застосуванні препарату у вищих дозах може зростати показник активованого часткового тромбопластинового часу (АЧТЧ) та активованого часу згортання (А= ЧЗ). Оскільки не існує лінійної залежності між зростанням АЧТЧ та АЧЗ і збільшен= ням антитромботичної активності еноксапарину натрію, то ці показники є ненадійн= ими і не можуть застосовуватися для моніторингу активності еноксапарину натрію.=

Застосування препарату при спінальній/епідуральній анестезії або при люмбальній пункції.

Спінальна/епідуральна анестезія або люмбальна пунк= ція не повинні виконуватися у межах   24 годин після застосування еноксапарину натрію у терапевтичних дозах (див. та= кож розділ «Протипоказання»).

Повідомлялося про випадки нейроаксіальних гематом = при одночасному застосуванні еноксапарину натрію та проведенні процедур спінальної/епідуральної анестезії або спінальної пункції, що призводило до довгострокового або необоротного паралічу. Ці випадки є рідкісними при застосуванні еноксапарину натрію за схемою 4000 МО (40 мг) один раз на добу= або у нижчих дозах. Ризик виникнення таких явищ є вищим при застосуванні післяо= пераційних постійних епідуральних катетерів, при одночасному застосуванні інших препаратів, які впливають на гемостаз, таких як нестероїдні протизапальні препарати, при виконанні травматичних або повторних епідуральних або спінал= ьних процедур або у пацієнтів, в анамнезі яких є оперативні втручання на хребті = або деформації хребта.

Для зниж= ення потенційного ризику розвитку кровотеч, пов’язаних із одночасним застосуванн= ям еноксапарину натрію та проведенням процедур епідуральної чи спінальної анестезії/аналгезії або спінальної пункції, слід брати до уваги фармакокінетичний профіль еноксапарину натрію (див. розділ «Фармакокінетика= »). Встановлювати чи видаляти епідуральний катетер або виконувати люмбальну пун= кцію найкраще тоді, коли антикоагулянтний ефект еноксапарину натрію є низьким, п= роте точний час досягнення достатньо низького антикоагулянтного ефекту у кожного окремого пацієнта невідомий. Слід додатково брати до уваги, що виведення еноксапарину натрію є більш тривалим у пацієнтів з кліренсом креатиніну 15<= /span>-30 мл/хв (див. розділ «Спосіб застосування та дози= »).

Якщо лік= ар прийме рішення застосовувати антикоагулянтну терапію при виконанні епідурал= ьної чи спінальної анестезії/аналгезії або люмбальної пункції, потрібно ретельно спостерігати за станом пацієнта з метою виявлення будь-яких симптомів неврологічних розладів, таких як біль по серединній лінії спини, сенсорні та моторні розлади (відчуття оніміння або слабкості у нижніх кінцівках), поруш= ення функції кишечнику та/або сечового міхура. Слід проінструктувати пацієнтів п= ро необхідність негайно повідомляти лікаря про виникнення будь-яких із зазначе= них вище симптомів. Якщо підозрюється утворення спінальної гематоми, потрібно негайно розпочати належні заходи із діагностики та лікування, в тому числі розглянути питання щодо проведення декомпресії спинного мозку, навіть якщо = таке лікування може не запобігти несприятливим неврологічним наслідкам.

Некроз шкіри / шкірний васкуліт.= Повідомлялося про випадки розвитку некрозу шкіри = та шкірного васкуліту на фоні застосування низькомолекулярних гепаринів; у так= их випадках необхідно негайно відмінити препарат.

Процедури черезшкірної коронарної реваскуляризації= . Для зведення до мінімуму ризику кровотечі після інструментальних процедур на судинах у рамках лікування нестабільної стенок= ардії, інфаркту міокарда без підйому сегмента ST (NSTEMI) і гострого інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST (STEMI) необхідно чітко дотримуватися рекомендова= них інтервалів між введенням доз еноксапарину натрію. Важливо досягти гемостазу= у місці пункції після черезшкі= рного коронарного втручання (ЧКВ). У = разі використання пристрою для закриття місця пункції судини інтродьюсер можна видалити одразу ж після процедури. Якщо використовується метод ручного притискання судини, інтродьюсер має бути видалений через 6 годин після останньої внутрішньовенної або підшкірної ін’єкції еноксапарину натрію. Якщо лікування еноксапарином натрію має бути продовжене, наступну заплановану до= зу слід ввести не раніше ніж через 6-8 годин після видалення інтродьюсера. За місцем встановлення катетера слід спостерігати для своєчасного виявлення ознак кровотечі або утворення гематоми.

Гострий інфекційний ендокардит. Застосу= вання гепарину пацієнтам з гострим інфекційним ендокардитом, як правило, не рекомендується з огляду на ризик церебральних крововиливів. Якщо таке застосування розцінено як абсолютно необхідне, рішення слід приймати лише п= ісля ретельної індивідуальної оцінки співвідношення «користь/ризик».

Механічні штучні клапани серця. Застосу= вання еноксапарину натрію з метою тромбопрофілактики у пацієнтів з механічними штучними клапанами серця належним чином не вивчено. Повідомлялося про окремі випадки тромбозу штучних клапанів серця у пацієнтів з механічними штучними клапанами серця, які отримували еноксапарин натрію з метою тромбопрофілакти= ки. Наявність факторів, які можуть обумовлювати додатковий ризик, в тому числі основне захворювання, та недостатність клінічних даних обмежують оцінку так= их випадків. У деяких із зазначених випадків, що спостерігалися у вагітних жін= ок, тромбоз призводив до смерті матері і плода.

Вагітні жінки з механічними штучними клапанами серця. Застосування еноксапарину натрію з метою тромбопрофілактики у вагітних жінок з механічними штучними клапанами серця належним чином не вивчено. У клінічному дослідженні, в якому вагітні жінки з механічними штучними клапанами серця отримували еноксапарин натрію (100 МО/= кг (1 мг/кг) двічі на добу) з метою зменшення ризику тромбоемболій, у 2 з= 8 жінок утворилися згустки крові, які призвели до блокування клапана та до см= ерті матері і плода. У післяреєстраційний період надходили окремі повідомлення п= ро тромбоз клапанів у вагітних жінок з механічними штучними клапанами серця, я= кі отримували еноксапарин натрію з метою тромбопрофілактики. У вагітних жінок з механічними штучними клапанами серця може існувати підвищений ризик тромбоемболій.<= /span>

Пацієнти літнього віку. При застосуванні препарату у профілактичному діапазоні доз у пацієнтів літнього віку не спостерігалося зростання схильно= сті до кровотеч. У пацієнтів літнього віку (особливо пацієнтів віком від 80 рок= ів) підвищується ризик геморагічних ускладнень при застосуванні препарату у терапевтичних дозах. Для пацієнтів віком понад 75 років, які отримують лікування препаратом з приводу інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST (STEMI), рекомендується ретельний клінічний моніторинг, також може бути доцільним зниження дози (див. розділи «Спосіб застосування та дози» та «Фармакокінетика»).

Порушення функції нирок.<= span lang=3DUK style=3D'font-size:12.0pt;font-family:"Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family:"Times New Roman";mso-fareast-language:UK'> У паціє= нтів з порушенням функції нирок спостерігається збільшення експозиції еноксапари= ну натрію, що підвищує ризик виникнення кровотечі. Для таких пацієнтів рекомендований ретельний клінічний моніторинг, також може бути доцільним біологічний моніторинг шляхом визначення анти-Xa-активності (див. розділи «Спосіб застосування та дози» та «Фармакокінетика»).

Еноксапа= рин натрію не рекомендується застосовувати пацієнтам з термінальною стадією захворювання нирок (кліренс креатиніну < 15 мл/хв) з огляду на відсутніс= ть належних даних щодо цієї популяції, за винятком профілактики утворення тром= бів у екстракорпоральному кровообігу під час гемодіалізу.

Для пацієнтів з тяжким порушенням функції нирок (кліренс креатиніну 15-30 мл/хв), з огляду на суттєве зростання експозиції еноксапарину натрію, рекомендується коригування дози препарату як при терапевтичному, так і при профілактичному застосуванні (див. розділ «Спосіб застосування та дози»).

Пацієнта= м з порушенням функції нирок помірного (кліренс креатиніну 30-50 мл/хв) та легкого (кліренс креатиніну 50= -80 мл/хв) ступеня тяжкості коригування дози не потрібне.

Порушення функції печінки. Еноксапарин натрію слід застосовувати з обережністю пацієнтам з порушенням функції печінки через підвищення ризику кровотеч. Коригування дози за результатами моніторингу рівнів анти-Xa-активності є ненадійним для пацієнт= ів з цирозом печінки і не рекомендується (див. розділ «Фармакокінетика»).

Низька м= аса тіла. У жінок з низькою масою тіла (&= lt; 45 кг) та у чоловіків з низькою масою тіла (< 57 кг) спостерігалося збільшення експозиції еноксапарину натрію, який застосовував= ся у профілактичних дозах (без поправки на масу тіла), що підвищує ризик кровоте= ч. У зв’язку з цим таким пацієнтам рекомендується ретельний клінічний моніторинг (див. розділ «Фармакокінетика»).

Пацієнти= з ожирінням. У паціє= нтів з ожирінням відмічається підвищений ризик виникнення тромбоемболій. Безпека= та ефективність застосування профілактичних доз препарату пацієнтам з ожирінням (ІМТ (індекс маси тіла) > 30 кг/м²) не вивчені у достатній мірі, і наразі немає єдиної думки щодо доцільності коригування дози для цієї катего= рії пацієнтів. Потрібно здійснювати ретельне спостереження щодо можливих симпто= мів тромбоемболій у цих пацієнтів.

Гіперкаліємія. Гепарини можуть пригнічувати секрецію альдостерон= у у надниркових залозах, що призводить до гіперкаліємії (див. розділ «Побічні реакції»), особливо у пацієнтів з цукровим діабетом, хронічною нирковою недостатністю, вже наявним метаболічним ацидозом та у пацієнтів, які отриму= ють лікарські засоби, що здатні підвищувати рівні калію (див. розділ «Взаємодія= з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»). Необхідно періодично контролювати вміст калію в плазмі крові, особливо у пацієнтів з підвищеним ризиком гіперкаліємії.

Відстежу= ваність. Низькомолекулярні гепарини є біологічними лікарсь= кими засобами. З метою покращення їх відстежуваності рекомендується, щоб медичні працівники записували торгову назву та номер серії введеного препарату у документацію пацієнта.

= Гострий генералізований екзантематозний пустульоз. Повідомлялося про випадки гострого генералізованого екзантематозного пустульозу (ГГЕП) у зв’язку з лікуванням еноксапарином (частота невідома). Призначаючи еноксапарин, треба поінформув= ати пацієнтів про ознаки і симптоми ГГЕП<= span lang=3DUK style=3D'font-size:12.0pt;font-family:"Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family:"Times New Roman";mso-fareast-language:RU;mso-bidi-= font-weight: bold'> та уважно стежити за шкірними реакціями. При появі симптомів, що свідчать про ці реакції, еноксапарин слід негайно відмінити та розглянути альтернативне лікування (за потреби).

= &nb= sp;

= Застосув= ання у період вагітності або годування груддю.

Вагітність. Відсутні докази того, що еноксапарин проникає через плацентарний бар’єр у людини під час другого та третього триместрів вагітно= сті. Інформація стосовно першого триместру наразі відсутня.

Під час досліджень на тваринах жодних ознак фетотоксичності або тератогенності препарату виявлено не було. Дані, отримані в експериментах на тваринах, показали, що проникнення еноксапарину через плаценту є мінімальним.

Еноксапа= рин натрію слід призначати вагітним лише у разі встановлення лікарем чіткої пот= реби у такому лікуванні.

За вагіт= ними жінками, які отримують еноксапарин натрію, необхідно ретельно спостерігати = щодо виникнення ознак кровотечі або надмірної антикоагулянтної дії, а також потр= ібно проінформувати таких пацієнток про ризик геморагічних явищ. В цілому наявні дані вказують на відсутність будь-яких доказів підвищеного ризику кровотеч, тромбоцитопенії або остеопорозу у таких пацієнток у порівнянні з цим ризико= м у невагітних жінок, окрім ризику, який спостерігається у вагітних зі штучними клапанами серця (див. розділ «Особливості застосування»).

Якщо планується епідуральна анестезія, рекомендується перед її виконанням відмін= ити лікування еноксапарином натрію (див. розділ «Особливості застосування»).

Годування грудд= ю. Невідомо, чи екскретується еноксапарин у грудне мо= локо у людини. У щурів в період лактації проникнення еноксапарину або його метаболітів у молоко є дуже низьким.

Всмоктув= ання еноксапарину натрію при пероральному прийомі є малоймовірним, тому його мож= на застосовувати під час годування груддю.

Фертильність. Клінічні дані щодо впливу еноксапарину натрію на фертильність наразі відсутні. Дослідження на тварина= х не продемонстрували ніякого впливу препарату на фертильність.

Здатність впливати на швидкість реакції при керува= нні автотранспортом або іншими механізмами.

Вплив еноксапарину натрі= ю на здатність керувати транспортними засобами та працювати з іншими механізмами відсутній або незначний.

Спосіб застосування та дози.

Дозування.=

Профілактика венозних тромбоемболічних ускладнень у хірургічних пацієнтів з помірним та високим ризиком. Індивідуальний тромбоемболічний ризик у пацієнтів може бути оцінений за допомогою валідованої моделі (шкали) стратифікації ризиків.

- Для пацієнтів з помірним ризиком тромбоемболічних ускладнень рекомендована доза еноксапарину натрію становить 2000 МО (20 мг) один раз на добу, яку вводять шляхом підшкірної (п/ш) ін’єкції. Було показано, що передопераційне початко= ве введення (за 2 години до оперативного втручання) еноксапарину натрію у дозі 2000 МО (20 мг) є ефективним та безпечним при оперативних втручаннях з помірним ризиком.

У пацієнтів групи помірного ризи= ку профілактичне лікування еноксапарином натрію слід продовжувати протягом пер= іоду тривалістю щонайменше 7-10 днів, незалежно від стану відновлення (наприклад рухливості). Профілактику потрібно продовжувати доти, доки у пацієнта більш= е не буде відмічатися суттєво знижена рухливість.

- Для пацієнтів з високим ризиком тромбоемболічних ускладнень рекомендована доза еноксапарину натрію становить 4000 МО (40 мг) один раз на добу, яку бажано вводити за 12 годин до оперативного втручання шляхом підшкірної (п/ш) ін’єкції. Якщо є потреба у початку профілактичного застосування еноксапарину натрію за більш ніж 12 годин до оперативного втручання (наприклад, пацієнт високого ризику, який очікує на відстрочене ортопедичне хірургічне втручання), останню ін’єкцію слід застосовувати не пізніше ніж за 12 годин до оперативн= ого втручання і відновити профілактичне застосування через 12 годин після оперативного втручання.

- Для пацієнтів, які підлягають великому ортопедичному хірургічному втручанню, рекомендується тривала тромбопрофілактика - до 5 тижнів.

- Для пацієнтів з високим ризиком венозних тромбоемболій (ВТЕ), яким виконують оперативні втручання на органах черевної порожнини або таза з приводу онкологічних захворювань, рекомендується тривала тромбопрофілактика = - до 4 тижнів.

Профілактика венозних тромбоембо= лій у терапевтичних пацієнтів. Рекомендована доза еноксапарину натрію становить 4= 000 МО (40 мг) один раз на добу, яку вводять шляхом п/ш ін’єкції.

- Профілактичне лікування еноксапарином натрію пов= инно тривати щонайменше 6-14 днів, залежно від стану відновлення (наприклад рухливості). Користь такого лікування протягом періоду тривалістю більше 14 днів наразі не визначена.

Лікуванн= я тромбозу глибоких вен (ТГВ) та тромбое= мболії легеневої артерії (ТЕЛА). Еноксапарин натрію потрібно вводити п/ш у вигляді ін’єкції 150 МО/кг (1,5 мг/кг) один раз на добу або у вигляді ін’єкцій 100 МО/кг (1 мг/кг) двічі на добу.

Схему дозування обирає лікар з огляду на результати індивідуальної оцін= ки, яка має включати оцінку ризику тромбоемболічних ускладнень та ризику геморагічних ускладнень. Схему дозування по 150 МО/кг (1,5 мг/кг) один раз = на добу слід використовувати пацієнтам без ускладнень з низьким ризиком рециди= ву ВТЕ. Схему дозування по 100 МО/кг (1 мг/кг) двічі на добу слід призначати у= сім іншим пацієнтам, таким як пацієнти з ожирінням, симптомною ТЕЛА, онкологічн= ими захворюваннями, рецидивними ВТЕ або тромбозом проксимальних вен (клубової вени).

Еноксапарин натрію застосовую= ть в середньому протягом 10 днів. У разі потреби слід розпочати прийом пероральн= их антикоагулянтів (див. «Перехід із еноксапарину натрію на пероральні антикоагулянти» у кінці цього розділу).

Профілак= тика утворення тромбів під час гемодіалізу. Рекомендована доза еноксапарину натрію становить 100 МО/кг (1 мг/кг). Пацієнтам з високим ризиком геморагіч= них ускладнень дозу слід знизити до 50 МО/кг (0,5 мг/кг) при наявності подвійно= го судинного доступу або до 75 МО/кг (0,75 мг/кг) при наявності єдиного судинного доступу.

Під час гемодіалізу еноксапарин натрію слід вводити в артеріальну части= ну контуру на початку сеансу діалізу. Цієї дози, як правило, вистачає для проведення діалізу впродовж
4 годин. Однак при виникненні фібринових кілець, наприклад, коли сеанс трив= ає довше, ніж звичайно, можна ввести додаткову дозу від 50 МО до 100 МО/кг (від 0,5 до 1 мг/кг).

Даних щодо застосування еноксапарину натрію пацієнтам для профілактики = або лікування та під час сеансів гемодіалізу немає.

Гострий коронарний синдром: лікування нестабільної стенокардії та інфаркту міокарда без підйому сегмент= а ST (NSTEMI) і гострого інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST (STEMI).

- Для лікування нестабільної стенокардії та NSTEMI рекомендована доза еноксапарину натрію становить 100 МО/кг (1 мг/кг), яку вводять кожні 12 годин шляхом п/ш ін’єкції та призначають у комбінації з антитромбоцитарною терапією. Лікуван= ня слід застосовувати протягом принаймні 2 днів та продовжувати до клінічної стабілізації пацієнта. Звичайна тривалість лікування становить від 2 до 8 д= нів.

- Для ус= іх пацієнтів, які не мають ускладнень, рекомендується застосування ацетилсаліцилової кислоти перорально у початковій навантажувальній дозі 150= -300 мг (пацієнти, які ще не отримували ацетилсаліцилову кислоту) та підтримувальній дозі
75= -325 мг/д= обу довгостроково незалежно від стратегії лікування.

- Для лікування гострого STEMI рекомендована доза еноксапарину натрію - однокра= тне внутрішньовенне (в/в) введення болюсно 3000 МО (30 мг) плюс доза 100 МО/кг = (1 мг/кг) п/ш з наступним введенням препарату у дозі 100 МО/кг (1 мг/кг) п/ш к= ожні 12 годин (максимум 10000 МО (100 мг) для кожної з перших двох доз, що вводя= ться п/ш). Слід одночасно призначати відповідну антитромбоцитарну терапію, напри= клад ацетилсаліцилову кислоту перорально (75-325 мг один раз на добу), за відсутності протипоказань. Рекомендована тривалість лікування становить 8 д= нів або до виписки пацієнта зі стаціонару, залежно від того, що відбудеться ран= іше. При застосуванні разом із тромболітичною терапією (фібринспецифічною або не= фібринспецифічною) еноксапарин натрію слід вводити у проміжку від 15 хвилин до початку фібринолітичної терапії та 30 хвилин після початку фібринолітичної терапії.

- Особливості дозування препарату пацієнтам віком ≥ 75 років наводяться нижче («Пацієнти літнього віку»).

- Пацієн= там, яким виконують ЧКВ, у разі введення останньої дози еноксапарину натрію п/ш = менш ніж за 8 годин до роздування балона додаткові дози препарату більше не потрібні. Якщо останнє п/ш введення препарату було більш ніж за 8 годин до роздування балона, необхідно ввести в/в болюсно 30 МО/кг (0,3 мг/кг) еноксапарину натрію.

Пацієнти дитячого віку. <= /i>Безпека = та ефективність застосування еноксапарину натрію педіатричним пацієнтам наразі не встановлені.

Пацієнти літнього віку. <= /i>При усіх показаннях, окрім інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST (STEMI), пацієнтам літнього віку зниження дози не потрібне, за винятком випадків порушення функції нирок (ди= в. нижче «Порушення функції нирок» і розділ «Особливості застосування»).

Для лікування інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST (STEMI) пацієнтам літнього віку (≥ 75 років) не можна вводити початковий в/в болюс препарату. Застосування препар= ату починають з дози 75 МО/кг (0,75 мг/кг) п/ш кожні 12 годин (максимум 7500 МО (75 м= г) для кожної з перших двох п/ш доз з подальшим застосуванням препарату в дозі= 75 МО/кг
(0,75 мг/кг) п/ш для решти доз). Особливості дозування препарату для літніх пацієнтів з порушенням функцій нирок див. нижче у підрозділі «Порушення фун= кції нирок» та розділі «Особливості застосування».

Порушення функції печінки. Наразі доступні лише обмежені дані щодо застосування препарату пацієнта= м з порушенням функції печінки (див. розділи «Фармакодинаміка» і «Фармакокінетика»), тому щодо цієї категорії пацієнтів слід дотримуватися обережності (див. розділ «Особливості застосування»).

Порушення функції нирок (див. розділи «Особливості застосування» і «Фармакокінетика»).

Тяжке порушення функції нирок. Еноксапарин натрію не рекомендований до застосування пацієнтам з терміналь= ною стадією захворювання нирок (кліренс креатиніну < 15 мл/хв) з огляду на відсутність належних даних щодо цієї популяції, за винятком профілактики утворення тромбів у екстракорпоральному кровообігу під час гемодіалізу.

Таблиця 1.

Дозування для пацієнтів з тяжким порушенням функції нирок (кліренс креатиніну
15= -30 мл/хв= )

Показання<= /span>

Схема дозування<= span lang=3DUK style=3D'font-size:12.0pt;font-family:"Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family:"MS Mincho";mso-fareast-language:UK'><= /span>

Профілактика венозних тромбоемболічних ускладнень

2000&n= bsp;МО (20 мг) п/ш один раз на добу

Лікування ТГВ та ТЕЛА

100&nb= sp;МО/кг (1 мг/кг) маси тіла п/ш один раз на добу

Лікува= ння нестабільної стенокардії та NSTEMI

100&nb= sp;МО/кг (1 мг/кг) маси тіла п/ш один раз на добу

Лікування гострого STEMI =

(у пацієнтів віком до 75 років= )<= /span>

Лікування гострого STEMI =

(у пацієнтів віком понад 75 ро= ків)<= /span>

1 = ;× 3000 МО (30 мг) в/в болюсно плюс 100 МО/кг (1 мг/кг) = маси тіла п/ш і далі 100 МО/кг (1 мг/кг) маси тіла п/ш кожні 24 годи= ни

&= nbsp;

Без початкового в/в болюсу 100 МО/кг (1 мг/кг) маси тіла п/ш і далі 100 МО/кг (1 мг/кг) маси тіла п/ш кожні 24 години<= /span>

Рекомендована корекція дози не стосується застосув= ання препарату для гемодіалізу.

= -&nb= sp; Порушення функції нирок помірного та легкого ступеня тяжкості. Хоча для пацієнтів з порушенням функції нирок помірного (кліренс креатиніну 30-50 мл/хв= ) та легкого (кліренс креатиніну 50-80 мл/хв) ступеня тяжкості коригування дози не потрібне, необхідно здійснювати ретельне клінічне спостереження за їхнім станом.

Спосіб застосування.<= span lang=3DUK style=3D'font-size:12.0pt;font-family:"Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family:"Times New Roman";mso-fareast-language:UK'> Лікарсь= кий засіб Нардін® не можна вводити внутрішньом’язо= во.

Для профілактики венозних тромбоемболічних ускладн= ень після оперативних втручань, лікування ТГВ і ТЕЛА, лікування нестабільної стенокардії та NSTEMI еноксапарин натрію слід вводити шляхом п/ш ін’єкцій.<= o:p>

- Для лікування гострого STEMI застосування препарату слід розпочинати з однократної в/в болюсної ін’єкції з подальшим негайним п= /ш введенням.

- Для профілактики утворення тромбів у екстракорпоральному кровообігу під час гемодіалізу препарат вводиться у артеріальну лінію діалізного контуру.

Техніка виконання п/ш ін’єкції.

Введення препарату бажано здійснювати у положенні пацієнта лежачи. Еноксапарин натрію вводиться шляхом глибокої п/ш ін’єкції.

<= span lang=3DUK style=3D'font-size:12.0pt;font-family:"Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family:"Times New Roman";mso-fareast-language:UK'>З метою уникнення втрати препарату при використанні попередньо наповнених шприців не слід видаляти зі шприца пухирці повітря перед ін’єкцією. Якщо необхідно відкоригувати кількість препарату, показану для введення, з огляду на масу = тіла пацієнта, потрібно використовувати градуйовані попередньо наповнені шприци,= які дають змогу отримати необхідний об’єм шляхом видалення надлишку перед ін’єкцією. Слід мати на увазі, що у деяких випадках неможливо отримати точну дозу через характер градуювання на шприці, і тоді треба округлити величину об’єму до найближчого показника градуювання.

Введення препарату необхідно виконувати поперемінно у ліву та праву передньобічні або задньобічні стінки живота.

Голку слід уводити на повну довж= ину вертикально у складку шкіри, яка м’яко утримується між великим і вказівним пальцями. Складку шкіри потрібно утримувати, поки ін’єкція не буде завершен= а. Не слід розтирати місце ін’єкції після введення препарату.

Система безпеки попередньо напов= нених шприців із захисною системою голки активується у кінці ін’єкції.=

Якщо пацієнт виконує введення препарату собі самостійно, йому слід порадити дотримуватися інструкції щодо самостійного ведення лікарського засобу Нардін^® у попередньо наповненому шприці.

В/в (болюсна) ін’єкція [лише при застосуванні препарату за показанням гострий інфаркт міокарда з підйомом сегмента ST (STEMI)]. <= /o:p>

Для лікування гострого STEMI застосування препарату слід розпочинати з однократної в/в болюсної ін’єкції= з подальшим негайним п/ш введенням.

Для в/в ін’єкції можна використовувати або багатодозовий флакон, або попередньо наповнений шприц.<= o:p>

Еноксапарин натрію слід вводити через систему для в/в інфузій. Його не можна змішувати або призначати одноч= асно з іншими лікарськими засобами. Для уникнення можливого змішування еноксапар= ину натрію з іншими лікарськими засобами обраний в/в доступ необхідно промити достатньою кількістю фізіологічного розчину хлориду натрію або глюкози до введення в/в болюсу еноксапарину натрію та після нього, щоб очистити порт введення від лікарських засобів. Еноксапарин натрію можна безпечно вводити з фізіологічним розчином хлориду натрію (0,9 %) або з 5 % розчином глюкози.

Початков= ий болюс 3000 МО (30 мг). Для введення початкового болюсу 3000 МО (30 мг) = за допомогою градуйованого попередньо наповненого шприца необхідно видалити зі шприца надлишковий об’єм так, щоб у шприці залишилося лише 3000 МО (30 мг). Після цього дозу 3000 МО (30 мг) можна безпосередньо вводити в/в.=

Додатков= ий болюс для пацієнтів, яким виконують ЧКВ. Введення додаткового в/в болюсу 30 МО/кг (0,3 мг/кг) необхідне, якщо останнє п/ш введення препарату виконували більш= ніж за 8 годин до роздування балона.

Щоб забезпечити точність введення такого невеликого об’єму, рекомендуєт= ься розвести препарат до концентрації 300 МО/мл (3 мг/мл).

Набрати потрібний об’єм розведеного розчину у шприц для введення в сист= ему для в/в інфузій.

Після розведення об’єм для введення можна розрахувати за допомогою такої формули: [Об’єм розведеного розчину (мл) =3D Маса тіла пацієнта (кг) ×= ; 0,1] = - або використовуючи таблицю 2. Рекомендується виконувати розведення безпосередньо перед застосуванням препарату.

Таблиця 2.

Об’єм, який має бути введений через систему для в/в інфузій після розведення препарату до концентрації 300 МО (3 мг)/мл

Маса тіла

Потрібна доз= а

30 МО/кг

(0,3 мг/кг)<= /span>

Обєм, який м= ає бути введений після розведення препарату до кінцевої концентрації 300 МО (3 мг)/мл=

кг

МО

мг

мл

45

1350

13,5

4,5

50

1500

15

5

55

1650

16,5

5,5

60

1800

18

6

65

1950

19,5

6,5

70

2100

21

7

75

2250

22,5

7,5

80

2400

24

8

85

2550

25,5

8,5

90

2700

27

9

95

2850

28,5

9,5

100

3000

30

10

105

3150

31,5

10,5

110

3300

33

11

115

3450

34,5

11,5

120

3600

36

12

125

3750

37,5

12,5

130

3900

39

13

135

4050

40,5

13,5

140

4200

42

14

145

4350

43,5

14,5

150

4500

45

15

Введення= в артеріальну частину діалізного контуру. Препарат вводять в артеріальну лінію діалізного контуру з метою профілактики утворення тромбів у екстракорпоральному кровообігу під час гемодіалізу.

Перехід із еноксапарину натрію на пероральні антикоагулянти.

Перехід із еноксапарину натрію на антагоністи віта= міну К (АВК). Слід посилити клінічний моніторинг та контроль лабораторних показників [протромбіновий час, виражений через міжнародне нормалізоване відношення (М= НВ)] для моніторингу ефекту АВК.

Оскільки потрібен певний час, щоб АВК досяг максимуму свого ефекту, слід продовжувати введення еноксапарину натрію у постійній дозі стільки, скільки потрібно для підтримання МНВ у цільовому терапевтичному діапазоні для відповідного показ= ання за результатами двох послідовних аналізів.

Пацієнта= м, які отримують на даний час АВК, АВК потрібно відмінити і першу дозу еноксапарину натрію вводити тоді, коли МНВ зменшиться до рівня нижче терапевтичного діапазону.

Перехід із еноксапарину натрію на прямі пероральні антикоагулянти (ППОА) і навпаки. Пацієнтам= , які отримують на даний час еноксапарин натрію, еноксапарин натрію потрібно відмінити і розпочати застосування ППОА за 0-2 години (залежить від інструкції для медичного застосування кожного ППОА) до того ч= асу, коли потрібно вводити наступну заплановану дозу еноксапарину натрію.

Пацієнтам, які отримують на даний час ППОА, першу дозу еноксапарину натрію потрібно вводити тоді, коли потріб= но було вводити наступну дозу ППОА.

Застосування препарату при спінальній/епідуральній анестезії або при люмбальній пункції. Якщо лікар вважає, що застосуван= ня антикоагулянтів при спінальній/епідуральній анестезії/аналгезії або при люмбальній пункції необхідне, рекомендується здійснювати ретельне неврологі= чне спостереження з огляду на ризик розвитку нейроаксіальної гематоми (див. роз= діл «Особливості застосування»).

Застосування профілактичних доз. Потрібно витримати інтервал без проведення пункцій тривалістю принаймні 12 годин між останньою ін’єкцією еноксапарину натрію у профілактичній дозі і введенням г= олки або катетера.

При виконанні процедури з пролонгованим доступом слід витримати аналогічний інтервал тривалістю прина= ймні 12 годин до моменту видалення катетера.

Для пацієнтів з кліренсом креати= ніну 15= -30 = мл/хв може бути доцільним подвоєння часу до виконання пункції / встановлення або видалення катетера до принаймні 24 годин.

Початкове введення еноксапарину натрію 2000 МО (20 мг) за дві години до оперативного втручання не застосовується при виконанні нейроаксіальної анестезії.

Застосування лікувальних доз. Потрібно витримати інтервал без проведення пункцій тривалістю принаймні 24 години між останньою ін’єкцією еноксапарину натрію у лікувальній дозі і введенням голки або катетера (див. також розділ «Протипоказання»).

При виконанні процедури з пролонгованим доступом слід витримати аналогічний інтервал тривалістю прина= ймні 24 години до моменту видалення катетера.

Для пацієнтів з кліренсом креати= ніну 15= -30 = мл/хв може бути доцільним подвоєння часу до виконання пункції / встановлення або видалення катетера до принаймні 48 годин.

Пацієнти, які отримують препарат= за схемою з введенням двічі на добу (тобто 75 МО/кг (0,75 мг/кг) двічі на добу або 100 МО/к= г (1 мг/кг) двічі на добу), повинні пропустити другу дозу еноксапарину натрію, щ= об забезпечити достатній проміжок часу до встановлення або видалення катетера.=

У цих часових точках все ще виявляються анти-Xa-рівні препарату, і дотримання цих інтервалів часу не гарантує, що вони можуть запобігти розвитку нейроаксіальної гематоми.

Відповідно, не слід застосовувати еноксапарин натрію протягом принаймні= 4 годин після спінальної/епідуральної пункції та після видалення катетера. Та= кий інтервал часу повинен ґрунтуватися на результатах оцінки співвідношення «користь/ризик», яка має враховувати як ризик тромбозу, так і ризик кровоте= чі для цієї процедури з огляду на фактори ризику, наявні у цього пацієнта.

Інструкції щодо самостійного ведення лікарського засобу Нардін^{®
у попередньо наповнених шприцах}

1.&n= bsp;   Вимити руки водою з милом. Висушити їх.

2.&n= bsp;   Обрати ділянку у правій або лівій частині живота. = Ця ділянка має бути віддалена (у напрямку до боків) від пупка щонайменше на 5 сантиметрів. Потрібно змінювати місце ін’єкції, виконуючи її поперемінно у праву та ліву сторони живота, залежно = від того, в яку сторону було зроблено ін’єкцію минулого разу.=

3.&n= bsp;   Очистити місце ін’єкції тампоном зі спиртом.<= /o:p>

&nb= sp;

4.    Обережно зняти ковпачок з голки, приєднаної до шприца з лікарським засобом Нардін®. Викинути цей ковпачок. Шприц є попередньо наповненим і готовим до використа= ння. НЕ натискати на поршень до вик= онання ін’єкції, щоб позбутися бульбашок повітря. Це може призвести до втрати лікарського засобу. Після того, як знято ковпачок, не допускати, щоб голка торкалася чого-небудь. Це забезпечить чистоту (стерильність) голки.

&nb= sp;

5.    Тримати шприц у руці так, як олівець при письмі. Вказівним і великим пальцями іншої руки злегка відтягнути очищену ділянку живота, щоб утворилася складка. Обов’язково утримувати шкірну складку протягом усієї ін’єкції.

6.&n= bsp;   Тримати шприц таким чином, щоб голка була спрямова= на донизу (вертикально під кутом 90°). Ввести голку у шкірну складку на всю довжину.

7.&n= bsp;   Натиснути поршень шприца пальцем. Обов’язково утримувати шкірну складку протягом усієї ін’єкції.

8.&n= bsp;   Вийняти голку, витягуючи її прямо у зворотному нап= рямку. Тепер можна відпустити складку шкіри. Одразу ж викинути шприц у найближчий контейнер для гострих предметів.

Для уникнення утворення синця не розтирати місце ін’єкції після введення препар= ату.

&nb= sp;

Діти.

Безпека та ефективність застосування еноксапарину натрію педіатричним пацієнтам наразі не встановлені.

Передозування.

Симптоми. Ненавми= сне передозування еноксапарину натрію внаслідок в/в, екстракорпорального або п/ш введення може призводити до геморагічних ускладнень. Після перорального при= йому навіть досить високих доз всмоктування еноксапарину натрію є малоймовірним.=

Лікування. Антикоагулянтні ефекти препарату можуть бути знач= ною мірою нейтралізовані повільним в/в введенням протаміну. Доза протаміну залежить від введеної дози еноксапарину натрію:

-&nb= sp; 1 мг протаміну нейтралізує антикоагулянтний ефект 100 МО (1 мг) еноксапарину нат= рію, якщо еноксапарин натрію був введений у межах попередніх 8 годин.

-&nb= sp; Можна використовувати інфузійне введення протаміну у дозі 0,5 мг на кожні 100 МО (1 мг) еноксапарину натрію, якщо еноксапарин натрію був введений за більш ніж 8 годин до застосування протаміну або якщо було визначено необхідність призначення другої дози протаміну.

-&nb= sp; Через 12 годин після введення еноксапарину натрію застосування протаміну може бути не потрібним.

Проте на= віть при застосуванні високих доз протаміну анти-Xa-активність еноксапарину натр= ію ніколи не нейтралізується повною мірою (максимум приблизно на 60 %) (див. інструкції для медичного застосування протамінових солей).

Побічні реакції.

Дію еноксапарину натрію вивчали під час клінічних досліджень у більш ніж 15000 пацієнтів. Серед них було 1776 пацієнтів з підвищеним ризиком тромбоемболічних ускладнень, яким застосовували препарат= для профілактики тромбозу глибоких вен після ортопедичних оперативних втручань = або оперативних втручань на органах черевної порожнини, 1169 пацієнтів з гостри= ми терапевтичними захворюваннями та дуже обмеженою рухливістю, яким застосовув= али препарат для профілактики тромбозу глибоких вен, 559 пацієнтам застосовували препарат для лікування тромбозу глибоких вен з тромбоемболією легеневої арт= ерії або без неї, 1578 пацієнтам застосовували препарат для лікування нестабільн= ої стенокардії та інфаркту міокарда без зубця Q і 10 176 пацієнтам застосовува= ли препарат для лікування гострого інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST.=

Схеми застосування еноксапарину натрію у цих клінічних дослідженнях були різними залежно від показань. Доза еноксапарину натрію для профілактики тромбозу глибоких вен після оперативних втручань або для пацієнтів з гострими терапевтичними захворюваннями та дуже обмеженою рухливістю становила 4000 МО (40 мг) п/ш один раз на добу. Для лікування тромбозу глибоких вен з тромбоемболією легеневої артерії або без неї пацієнти отримували еноксапарин натрію або у дозі 100 МО/кг (1 мг/кг) п/ш кожні 12 годин, або у дозі 150 МО/кг (1,5 мг/кг) п/ш один раз на добу. У клінічних дослідженнях, в яких препарат застосовувався для лікування нестабільної стенокардії та інфаркту міокарда без зубця Q, дози становили 1= 00 МО/кг (1 мг/кг) п/ш кожні 12 годин, а у клінічному дослідженні, в якому препарат застосовувався для лікування гострого інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST, схема застосування еноксапарину натрію включала введення 3000 МО (30 мг) в/в болюсно з наступним введенням препарату у дозі= 100 МО/кг (1 мг/кг) п/ш кожні 12 годин. <= /span>

У клінічних дослідженнях небажан= ими реакціями, про які повідомлялося найчастіше, були геморагічні явища, тромбоцитопенія і тромбоцитоз (див. розділ «Особливості застосування» та «О= пис окремих небажаних реакцій» нижче).

Інші поб= ічні реакції, що спостерігались в клінічних дослідженнях і про які повідомлялись= в період післяреєстраційного застосування препарату (* позначено побічні реак= ції в період післяреєстраційного застосування препарату), докладно описані нижч= е.

Частоту визначено таким чином: дуже часто (≥ 1/10); часто (від ≥ 1/100 = до < 1/10); нечасто (від ≥ 1/1000 до < 1/100), рідко (від = 805; 1/10000 до < 1/1000), дуже рідко (< 1/10000); частота невідома (не мо= жна оцінити за наявними даними). В межах кожної системи органів побічні реакції представлено в порядку зменшення ступеня їхньої серйозності.

Розлади з боку крові та лімфатичної системи.<= /o:p>

Часто: геморагічні явища, геморагічна анемія*, тромбоцитопенія, тромбоцитоз.

Рідко: еозинофілія*.

Рідко: випадки імуноалергічної тромбоцитопенії з тромбозом; у деяких з цих випадків тромбоз був ускладнений інфарктом органів або ішемією кінцівок (див. розділ «Особливості застосування»).

Розлади з боку імунної системи.<= /i>

Часто: алергічна реакція.=

Рідко: анафілактичні/анафілактоїдні реакції, в тому числі шок*.

Розлади з боку нервової системи.=

Часто: головний біль*.

Розлади з боку судин.=

Рідко: спінальна гематома* (або нейроаксіальна гематома). Ці реакції призводили до неврологічних розладів різного ступеня тяжкості, в тому числі до тривалого або необоротного паралічу (див. розділ «Особливості застосування»).

Гепатобіліарні розлади.

Дуже часто: підвищення рівнів печінкових ферментів (головним чином рівнів трансаміназ більш ніж у 3 рази від верхньої межі нор= ми).

Нечасто: гепатоцелюлярне ураження печінки*. <= /o:p>

Рідко: холестатичне ураження печінки*.<= /span>

Розлади з боку шкіри та підшкірної клітковини.

Часто: кропив’янка, свербіж, еритема.

Нечасто: бульозний дерматит.

Рідко: алопеція*, шкірний васкуліт*, некроз шкіри*, який виникає, як правило, у місці ін’єкції (цим явищам зазвичай передує пур= пура або еритематозні бляшки, інфільтровані та болісні). Вузлики у місці ін’єкці= ї* (запальні вузлики, які являли собою некістозні «кишені» еноксапарину). Вони розсмоктуються через кілька днів та не вимагають відміни препарату.

Частота невідома: гострий генералізований екзантематозний пустульоз (ГГЕП).<= /span>

Розлади з боку опорно-рухового апарату, сполучної тканини та кісток.

Рідко: остеопороз* після тривалої терапії (протягом більш ніж 3 місяців).

Загальні розлади та реакції в місці введення препарату.=

Часто: гематома у місці ін’єкції, біль у місці ін’єкції, інша реакція у місці ін’єкції (наприклад набряк, крововилив, гіперчутливість, запалення, об’ємне утворення, біль або інші реакції).

Нечасто: місцеве подразнення, некроз шкіри у місці ін’єкції.

Зміни за результатами обстежень.=

Рідко: гіперкаліємія* (див. розділи «Особливості застосування» та «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

Опис окр= емих небажаних реакцій.

Геморагічні явища. Спостерігалися серйозні геморагічні явища, які були зареєстровані не більш ніж у 4,2 % пацієнтів (хірургічних пацієнтів). Деякі= з цих випадків були летальними. У хірургічних пацієнтів геморагічні ускладнен= ня розцінювалися як серйозні у таких випадках: якщо геморагічне явище обумовлю= вало значуще клінічне явище або якщо воно супроводжувалося зниженням рівня гемоглобіну ≥ 2 г/дл чи вимагало переливання 2 або більше стандартних одиниць препаратів крові. Ретроперитонеальні та внутрішньочерепні крововили= ви завжди розцінювались як серйозні.

Як і при застосуванні інших антикоагулянтів, можуть виникати геморагічні явища при наявності супутніх факторів ризику, таких як: органічні ураження, при яких існує імовірність виникнення кровотечі, інвазивні процедури або супутнє зас= тосування лікарських засобів, що впливають на гемостаз (див. розділи «Особливості застосування» та «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

&nb= sp;

Таблиця = 3.

Система органів

Профілакти-ка у хірургічних пацієнтів

Профілакти-ка у терапевтич-

них пацієнтів

Лікування у пацієнтів з ТГВ, з ТЕЛА або без неї=

Лікув= ання у пацієнтів з нестабіль-

ною стенокардією та ІМ (інфаркт міокарда)

без з= убця Q

Лікування у пацієнтів з гострим STEMI

Розлад= и з боку крові та лімфатич-

ної системи

Дуже часто: гемор= агічні явища^α

Рідко:= ретропери-тонеальний крововилив

Часто:=

геморагічні явища^α

Дуже часто:

геморагічні явища^α

Нечаст= о:

внутрі= шньо-

черепн= ий крововилив, ретроперито-неальний крововилив

Часто:= геморагічні явища^α

Рідко:= ретроперито-

неальний крововилив

Часто:= геморагічні явища^α

Нечасто: внутрішньо-

черепн= ий крововилив, ретроперито-

неальн= ий крововилив<= /span>

^α Такі як гематома, екхімоз (окрім того, який спостерігається у місці ін’єкції), гематома рани, гематурія, нос= ова кровотеча і шлунково‑кишкова кровотеча.

&nb= sp;

Таблиця 4.

Тромбоцитопенія та тромбоцитоз

Система органів<= /o:p>

Профілак-тика у хірургіч-них пацієнтів

Профілакти-ка у терапевтич-них пацієнтів

Лікування у пацієнтів з ТГВ з ТЕЛА або без неї

Лікування у пацієнтів з нестабільною стенокардією

та ІМ

(інфаркт

міокарда)

без зубця Q<= /o:p>

Лікування у пацієнтів з гострим STEMI

Розлади з боку крові та лімфатич-ної системи

Дуже часто: тромб= о-

цитоз<= sup>β

Часто: тромбо= -

цитопе= нія

Нечасто: тромбо= цито-пенія

Дуже часто:    тромбоцитоз ^β

Часто: тромбо= цито-

пенія

Нечасто: тромбо= цито-

пенія

Часто: тромбоцитоз^β тромбоцито-

пенія<= o:p>

Дуже рідко:     імуноа= лергіч-на тромбоцито-

пенія

^β Збільшення вмісту тромбоцитів &= gt; 400 Г/л.

Пацієнти дитячого віку. Безпека та ефективність застосування еноксапарину натрію дітям на сьогодні не вивчені (див. розділ «Спосіб застосування та дози»).

Повідомлення про підозрювані поб= ічні реакції. Повідомл= ення про підозрювані побічні реакції після реєстрації лікарського засобу є важли= вою процедурою. Це дає змогу продовжувати контролювати співвідношення «користь/= ризик» для цього лікарського засобу. Медичні працівники повинні повідомляти про усі підозрювані побічні реакції за допомогою національної системи фармаконагляд= у.

&nb= sp;

Термін придатності. 3 роки (з дати виробництва форми in bulk)= . =

&nbs= p;

Умови зберігання.

Зберігати в оригінальній упаковці при температурі = не вище 25 °с. Зберігати в недоступному для дітей місці. Не заморожувати.

&nb= sp;

Несумісність.

= Підшкі= рна ін’єкція. Не змішувати з іншими лікарськими засобами.

= Внутрішньовенна (болюсна) ін’єкція (виключно для= лікування гострого інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST).= Еноксапарин натрію можна безпечно вводити з фізіологічним розчином хлориду натрію (0,9 %) або = з 5 % розчином глюкози (див. розділ «Спосіб застосування та дози»).<= /span>

Упаковка. =

Розчин д= ля ін’єкцій по 0,2 мл (20 мг) або по= 0,4 мл (40 мг), або по 0,6 мл (60 мг), або по 0,8 мл (80 мг), або по 1,0 мл (100 мг) у попередньо наповненому шприці. По 2 шприци у бліс= тері.

Для 0,= 2 мл (20 мг) та 0,4 мл (40 мг): по 1, або по 5, або по = 25 блістерів у картонній пачці.

Для 0,6 мл (60 мг) та 0,8 мл (80 мг): по 1, або по 5 блістерів у картонній пачці.

Для 1,= 0 мл (100 мг): По 1 блістеру у пачці з картону.

=

= Категорія відпу= ску. За рецептом.

Виробник= .

ТОВ «Юрія-Фарм» (пакування із форми in bulk фірми-виробника Шенджен Те= кдоу Фармасьютикал Ко., Лтд, Китай).

&nb= sp;

Місцезна= ходження виробника та його адреса провадження його діяльності.

Україна, 18030, Черкаська обл., м. Черкаси, вул. Кобзарська, 108.

Тел.: (044) 281-01-01.

www.uf.ua

Показання<= /span>	Схема дозування<= span lang=3DUK style=3D'font-size:12.0pt;font-family:"Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family:"MS Mincho";mso-fareast-language:UK'><= /span>
Профілактика венозних тромбоемболічних ускладнень	2000&n= bsp;МО (20 мг) п/ш один раз на добу
Лікування ТГВ та ТЕЛА	100&nb= sp;МО/кг (1 мг/кг) маси тіла п/ш один раз на добу
Лікува= ння нестабільної стенокардії та NSTEMI	100&nb= sp;МО/кг (1 мг/кг) маси тіла п/ш один раз на добу
Лікування гострого STEMI = (у пацієнтів віком до 75 років= )<= /span> Лікування гострого STEMI = (у пацієнтів віком понад 75 ро= ків)<= /span>	1 = ;× 3000 МО (30 мг) в/в болюсно плюс 100 МО/кг (1 мг/кг) = маси тіла п/ш і далі 100 МО/кг (1 мг/кг) маси тіла п/ш кожні 24 годи= ни &= nbsp; Без початкового в/в болюсу 100 МО/кг (1 мг/кг) маси тіла п/ш і далі 100 МО/кг (1 мг/кг) маси тіла п/ш кожні 24 години<= /span>

Маса тіла	Потрібна доз= а 30 МО/кг (0,3 мг/кг)<= /span>	Обєм, який м= ає бути введений після розведення препарату до кінцевої концентрації 300 МО (3 мг)/мл=
кг	МО	мг	мл
45	1350	13,5	4,5
50	1500	15	5
55	1650	16,5	5,5
60	1800	18	6
65	1950	19,5	6,5
70	2100	21	7
75	2250	22,5	7,5
80	2400	24	8
85	2550	25,5	8,5
90	2700	27	9
95	2850	28,5	9,5
100	3000	30	10
105	3150	31,5	10,5
110	3300	33	11
115	3450	34,5	11,5
120	3600	36	12
125	3750	37,5	12,5
130	3900	39	13
135	4050	40,5	13,5
140	4200	42	14
145	4350	43,5	14,5
150	4500	45	15