МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
Департамент фармацевтичної діяльності
Державний експертний центр Міністерства охорони здоров'я України

"Державний реєстр лікарських засобів України"
Інформаційний фонд


Початкова  |  Статистика  |  Пошук лікарських засобів  |  Законодавство  |  Службовий вхід


Карта-повідомлення для надання пацієнтом та/або його представником, організаціями, які представляють інтереси пацієнтів, інформації про побічну реакцію та/або відсутність ефективності лікарського засобу (вакцини) при його медичному застосуванні

1. Інформація про пацієнта Прізвище

Ім’я

По батькові

Адреса

Тел./факс

Дата народження

2. Інформація про підозрюваний лікарський засіб (вакцину) Торгове найменування

Лікарська форма

Виробник

Серія (за наявності)

3. Інформація про призначення підозрюваного лікарського засобу (вакцину) Підозрюваний лікарський засіб (вакцина) був призначений пацієнту лікарем
так ні невідомо
Пацієнт застосував підозрюваний лікарський засіб (вакцину) без призначення лікаря
так ні невідомо
Чи застосовувався раніше даний лікарський засіб (вакцина)
так ні невідомо
Чи спостерігались прояви побічної дії при попередньому застосуванні
так ні невідомо
Прояви побічної дії (поле введення)
Чи застосовувався з підозрюваним лікарський засіб (вакцини) інший лікарський препарат
так ні невідомо
Якщо так, то який
4. Опис проявів побічної реакції або зазначення про відсутність ефективності (найбільш повно у хронологічному порядку)
5. Інформація про повідомника Прізвище

Ім’я

По батькові

Місцезнаходження

Тел./факс

6. Чи звертались до лікаря з приводу побічної реакції, яка виникла так ні невідомо
7. Інформація про лікаря та про заклад охорони здоров’я за місцем проживання пацієнта, у якого спостерігалась побічна реакція або відсутність ефективності Прізвище

Ім’я

По батькові

Місцезнаходження закладу охорони здоров’я

Тел./факс

Увага! Всі поля потрібно зазначити.

9 9 7 0
для відправки повідомлення ОБОВ'ЯЗКОВО зазначте код